单核细胞趋化蛋白1和高敏C反应蛋白在2型糖尿病肾病患者中的变化及其临床意义

　　 作者：贾冶 崔文鹏 张冬梅 刘庆鑫 许圣淳 许钟镐 苗里宁 赵吉光

【摘要】 目的 观察单核细胞趋化蛋白1(MCP1)和高敏C反应蛋白(hsCRP)在2型糖尿病肾病(DN)患者中的变化，并探讨其临床意义。 方法 将纳入研究的63例2型DN患者按24小时尿蛋白定量分为尿蛋白定量正常组、早期DN组(DN3)和临床DN组(DN4)。其中尿蛋白定量正常组按尿白蛋白定量又分为尿微量白蛋白正常组(DN1)和尿微量白蛋白增高组(DN2)，并以健康受试者作为对照组(NC)。测定并观察各组尿MCP1和血hsCRP的变化。结果 DN4组尿MCP1/尿肌酐(Ucr)和血hsCRP分别为(894.37±57.53) ng/g 和(13.50±1.80) mg/L，高于DN3组的(597.63±41.62) ng/g 和(8.20±1.10) mg/L(P<0.05)。NC组、DN1组和DN2组的尿MCP1/Ucr比值分别为(81.16±7.98) ng/g，(102.70±10.41) ng/g和(286.71±10.83) ng/g，两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。NC组、DN1组和DN2组的血hsCRP分别为(2.30±0.30)、(4.80±0.50)和(6.30±0.60) mg/L，两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 2型DN患者尿MCP1和血hsCRP水平均升高，甚至在尿微量白蛋白正常的患者中已经明显升高，且二者敏感度较尿白蛋白高，有望成为早期DN的预测指标。

【关键词】 糖尿病肾病;单核细胞趋化蛋白1;高敏C反应蛋白

近期的研究表明，糖尿病是一种自然免疫和低度炎症性疾病，炎症介质可导致糖尿病肾病(DN)的发生，并在病情进展的整个过程起重要的作用〔1〕。单核细胞趋化蛋白1(monocyte chemoattractant protein1，MCP1)是CC家族中一种特异的趋化因子，能够促使单核/巨噬细胞由外周迁移至炎症部位聚集并激活，从而介导炎症。MCP1的增多使肾小球中单核/巨噬细胞浸润，导致细胞外基质在肾小球和肾小管中堆积，从而参与DN的发生、发展〔2～6〕。高敏C反应蛋白(hsCRP)是一种反映机体炎症过程的灵敏指标，并且与血管内皮激活及损伤因子相关，其增加反映了血管内皮功能障碍，与DN的形成密切相关〔7〕。本研究旨在探讨MCP1和hsCRP在2型糖尿病(T2DM)患者中的变化及其临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 根据WHO诊断标准诊断为T2DM，病程5年以上，经查无泌尿系感染、泌尿系结石等其他肾脏疾病史的63例病例(见表1)，按24 h尿蛋白定量分3组：尿蛋白定量正常组(24 h尿蛋白定量<300 mg，n=23);早期DN组(DN3组，24 h尿蛋白定量300～500 mg，n=18);临床DN组(DN4组，24 h尿蛋白定量>500 mg，n=22)。其中尿蛋白定量正常组按尿白蛋白定量又分为2组：尿微量白蛋白正常组(DN1组，24 h尿白蛋白定量<30 mg，n=11);尿微量白蛋白增高组(DN2组，24 h尿蛋白定量30～300 mg，n=12);并以健康受试者作为对照组(NC组，n=10)。

　　1.2 方法 所有受试者取清晨空腹静脉血，离心分离血浆，-70℃保存;同时用无菌尿培养杯收集清晨第一次中段尿，离心吸取上清，-70℃保存，并收集24 h尿液。用酶联免疫吸附法测定尿MCP1、血hsCRP、尿微量白蛋白;苦味酸法检测尿肌酐(urine creatinine，Ucr)并计算MCP1/Ucr比值。表1 入选患者基本资料

　　1.3 统计学处理 数据以x±s表示，两组间比较采用t检验，两组以上比较采用ANOVA检验。

　　2 结 果

　　2.1 尿蛋白定量异常患者尿MCP1/Ucr比值与血hsCRP的变化 DN4组尿MCP1/Ucr比值(894.37±57.53)ng/g，高于DN3组的(597.63±41.62)ng/g(P<0.05)。DN4组血hsCRP(13.50±1.80)mg/L，高于DN3组的(8.20±1.10)mg/L(P<0.05)。表明尿蛋白定量异常时，尿MCP1/Ucr比值及血hsCRP的含量随尿蛋白定量的增加而显著增高。

　　2.2 尿蛋白定量正常患者尿MCP1/Ucr比值与血hsCRP的变化 NC组、DN1组和DN2组的尿MCP1/Ucr比值分别为(81.16±7.98)，(102.70±10.41)，(286.71±10.83)ng/g，两两比较差异有统计学意义(均P<0.05)。NC组、DN1组和DN2组的血hsCRP分别为(2.30±0.30)，(4.80±0.50)，(6.30±0.60)mg/L，两两比较差异有统计学意义(均P<0.05)。表明在尿蛋白定量正常甚至在尿微量白蛋白正常的患者中，尿MCP1/Ucr比值和血hsCRP已经明显升高。

　　3 讨 论

　　目前认为约40%糖尿病发展为DN，糖尿病早期的肾脏功能损伤主要是微量白蛋白尿的出现，因而尿微量白蛋白的测定，是在肾功能损伤尚可逆转时发出的警告，能够指导临床及时治疗。然而，微量白蛋白尿只是DN的早期临床表现，因此，不能作为糖尿病发展为DN的预警指标来用于临床。研究表明，即使尿白蛋白少于传统的微量白蛋白尿阈值，其水平仍然能够提示重要的临床问题。如果单纯从微量白蛋白尿是否在“正常范围”来认识疾病的发展程度，就有可能忽略掉更多提示被检者预后的信息。因此，寻找一个早期诊断DN的有效指标就显得尤为重要。DN是糖尿病最严重的并发症之一，也是重要的死亡原因。随着糖尿病发病率不断升高，DN越来越成为我国慢性肾衰竭的一个重要病因。近年来许多实验和临床资料均提示DN除了血糖、血脂代谢紊乱、血流动力学异常外，还存在细胞因子、炎症介质水平上升和炎性细胞浸润，越来越多的证据显示炎症在DN的发生发展中起重要作用〔8，9〕。

　　MCP1对单核细胞具有特异的趋化作用〔2〕，其增多可使肾小球中单核/巨噬细胞浸润，导致细胞外基质的堆积，从而参与DN的发生、发展。MCP1在DN患者中增高的可能机制如下：(1)高血糖和糖基化产物可刺激MCP1mRNA表达〔3〕;(2)DN患者中白细胞介素1、肿瘤坏死因子α、血小板源生长因子、转化生长因子(TGF)β等均升高，它们可刺激肾小球内皮细胞、系膜细胞表达高水平的MCP1〔4〕;(3)DN患者出现蛋白尿后可通过升高TGFβ刺激MCP1的分泌〔5〕;(4)DN患者一般都存在血脂代谢紊乱，高水平低密度脂蛋白及其代谢产物氧化修饰的LDL均可刺激MCP1mRNA表达〔6〕;(5)局部的肾素血管紧张素系统的产物血管紧张素Ⅱ也可刺激系膜细胞合成MCP1〔10〕。综上所述，与DN发生、发展有关的很多因子和MCP1表达有着密切的关系。CRP与血管内皮激活及损伤因子相关，其增加反映了血管内皮功能障碍〔7〕，另外CRP本身可直接作用于出球小动脉，加重肾小球内的“三高”状态，与DN的形成密切相关。CRP在DN患者中增高的可能机制有：(1)研究表明DN为慢性炎症性疾病，慢性炎症刺激可导致白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等细胞因子分泌增加，细胞因子作用于肝脏导致CRP的合成增加;(2)DN时存在胰岛素抵抗，后者导致炎症因子分泌增加从而使平滑肌细胞增生和内皮细胞通透性增加，同时各种炎症因子作用于肝脏使 CRP 合成增加。可见，CRP的升高亦与DN发生相关。

　　本研究观察了2型DN患者尿MCP1和血hsCRP的变化。结果显示，临床DN患者的尿MCP1/Ucr比值与血hsCRP均高于早期DN患者，差异有统计学意义。提示DN时，尿MCP1/Ucr比值与血hsCRP的含量随尿蛋白定量的增加而显著增高，这与国内外的报道相一致。本研究还观察了尿蛋白定量正常时患者尿MCP1/Ucr比值与血hsCRP的变化情况，并与健康患者进行了比较。结果显示NC组、DN1组和DN2组的尿MCP1/Ucr比值与血hsCRP分别依次升高，两两比较差异有统计学意义。提示在尿白蛋白正常甚至在尿微量白蛋白正常的患者中尿MCP1/Ucr比值和血hsCRP已经明显升高，因此，尿MCP1/Ucr比值和血hsCRP与DN的发生、发展有关，且其敏感度高于传统的尿白蛋白，有望成为早期DN的预测指标。

参考文献

　　1 Barzilay JI，Abraham L，Heckbert SR，et al.The relation of markers of inflammation to the development of glucose disorders in the elderly：the cardiovascular health study〔J〕.Diabetes，2001;50:23849.

　　2 Schlondorff D，Nelson PJ，Luckow B，et al.Chemokines and renal disease〔J〕.Kid Int，1997;51:61021.

　　3 Matsui T，Yamagishi S，Ueda S，et al.Telmisartan，an angiotensin Ⅱ type 1 receptor blocker，inhibits advanced glycation endproduct (AGE)induced monocyte chemoatractant protein1 expression in mesangial cells through down regulation of receptor for AGEs via peroxisome proliferatoractivated receptorgamma activation〔J〕.J Int Med Res，2007;35:4829.

　　4 Zoja C，Donadelli R，Colleoni S，et al.Protein overload stimulates RANTES production by proximal tubular cells depending on NFκB aefivation〔J〕.Kidney Int，1998;53:160815.

　　5 Kamanna VS，Pai R，Roh DD，et al.Oxidative modification of lowdensity lipoprotein enhances the murine mesangial cell cytokines associated with monocyte migration，differentiation，and proliferation〔J〕. J Lab Invest，1996;74:106779.

　　6 Ruizortega M，Bustos C，Hemandezpresa MA，et al.Angiotensin Ⅱ participates in mononuclear cell recruitment in experimental immune complex nephritis through nuclear factorkappa B activation and monocyte chemoattractant protein1 synthesis〔J〕.Immunology，1998;6:4309.

　　7 Aso Y，Okumura K，Inoue T，et al.Result of blood inflammatory markers are associated more strongly with toebrachial index than with anklebrachial index in patients with type 2 diabetes〔J〕. Diabetes Care，2004;27:13816.

　　8 Chow F，Ozols E，Paterson N，et al.Macrophages in mouse type 2 diabetic nephropathy correlation with diabetic state and progression renal injury〔J〕.Kidney Int，2004;65:11628.

　　9 Wolf G，Ziyadeh FN.The role of angiotensin Ⅱ in diabetic nephropathy：emphasis on nonhemodynamic mechanisms〔J〕.Am J Kidney Dis，1997;29：15363.

　　10 Calandra T，Bernhagen J，Metz CN，et al.MIF as a glucocorticoid induced modulator of cytokine production〔J〕.Nature，1995;377:6871.