64排螺旋CT检测冠心病患者冠状动脉斑块分型的分布特点与其血清IL6、INFα含量的相关性

　　　　　　 作者：丛也彤 亓波 金龙哲 张宏 刘雅文

【摘要】 目的 通过64排螺旋CT 检测各型冠心病中软斑块、混合斑块、钙化斑块的分布，探讨冠脉斑块稳定性与IL6和TNFα含量的相关性。方法 选择89例住院接受冠脉造影的患者根据临床诊断分为正常对照组 、稳定型心绞痛组(SAP)和急性冠脉综合征组(ACS)(不包括急性 ST 段抬高的心肌梗死)。64排螺旋CT检查后根据斑块性质分为正常对照组 、软斑块组、混合斑块组和钙化斑块组，测定血清 IL6和TNFα。结果 ①在 ACS 组软斑块、混合斑块的分布显著高于钙化斑块(P<0.001)，而在SAP组钙化斑块的分布显著高于ACS组(P<0.001);②各斑块组平均血清 IL6和TNFα水平显著高于对照组(P<0.05);软斑块组、混合斑块组平均血清 IL6和TNFα水平高于钙化斑块组(P<0.05);而于软斑块组和混合斑块组间平均血清IL6和TNFα水平比较差异无显著性(P>0.05);③ACS组平均血清IL6和TNFα水平显著高于对照组及SAP组(均P<0.01)。结论 ①64排螺旋CT 冠脉造影可较准确地显示冠心病患者病变冠状动脉斑块的性质;②血清IL6、TNFα平可较好反映冠心病患者冠状动脉斑块的不稳定性;③64排螺旋CT检测分析斑块在各型冠心病分布特点及IL6、TNFα含量分析，可对冠状动脉斑块的稳定性进行评估，对预测心血管事件及危险分级提供有益参考。

【关键词】 多层螺旋计算机体层摄影术(multislice spiral computed tomography，MSCT);冠状动脉;白细胞介素6;肿瘤坏死因子α;斑块;稳定性

近年来越来越多的证据表明绝大多数急性冠状动脉(冠脉)综合征 (acute coronary syndrome，ACS)的发病是由于斑块破裂(软斑块/不稳定斑块)及随之而来的表面血栓形成所致〔1〕。易破裂斑块(易损斑块)的早期识别是临床医生十分关注的问题，寻求一种微创或无创性诊断冠状动脉狭窄以及评估冠状动脉粥样硬化斑块的有效方法已成为当今心血管病研究的一个热点〔2〕，而最近投入临床使用的64排螺旋CT则为易破裂斑块的无创性检查提供了有力帮助。

　　本研究通过 64排螺旋 CT 检测稳定性心绞痛组(SAP) 及急性冠脉综合征组(ACS)患者中软斑块、混合斑块(均为不稳定斑块/易破斑块)、钙化斑块(稳定斑块)的分布特点，结合血清白介素(IL)6和肿瘤坏死因子(TNF)α含量分析，从临床的角度对冠心病患者冠状动脉斑块稳定性进行评估，对预测心血管事件及危险分级提供有益参考。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象及分组 选择2007年4月至2008年8月本院89例住院接受冠脉造影的患者，分别进行 64排螺旋CT 冠脉造影检查和IL6、TNFα检测。符合以下条件的冠心病患者纳入本研究：①冠脉造影显示左主干、左前降支、回旋支及右冠脉 4 支血管中至少1支血管病变的狭窄程度≥50%并且≤100%;②心肌梗死患者距进入研究的时间>3 w，心绞痛患者稳定 3 d以上;③无急、慢性感染证据并除外肿瘤，近期手术或创伤，慢性结缔组织病及瓣膜病等影响IL6和TNFα 水平的病史。

　　纳入本研究的患者根据临床诊断分为3组：①正常对照组30 例，男性19例，女性11例，年龄49～67岁，平均(56.1±7.8)岁;②SAP组25例，男性17例，女性8例，年龄53～69岁，平均(58.9±5.9)岁;③ACS组34 例(不包括急性ST段抬高的心肌梗死)，男性23例，女性11例，年龄55～71岁，平均(63.1±8.8)岁。各组之间年龄、性别及主要冠心病危险因素之间无明显差别。

　　通过64排螺旋CT检查，根据斑块性质分为4组：①正常对照组30例;②软斑块组23例，③混合斑块组12例;④钙化斑块组24例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 64排螺旋CT冠脉造影成像及图像重建 使用美国GE公司64排螺旋CT 机进行扫描，于冠脉造影前进行，扫描时病人的心率<70次/min，扫描范围120～150 mm，采集5～6 s，650 mA，120 kV，球管旋转时间0.35 s/w，Pitch=0.2～0.26，心脏采集时间由16排的20 s降为5 s，采用非离子型造影剂，利用双筒高压注射器分3个时相注射：① 造影剂总量50 ml，流速5 ml/s;②冠状动脉总量10 ml+生理盐水10 ml，流速3 ml/s; ③生理盐水30 ml，流速5 ml/s。扫描过程中要求患者吸气后屏气，扫描层厚 0.625 mm，采用回顾性心电门控。而后将CT扫描原始数据图像传送到aw43型工作站进行图像重建等后处理，筛选出螺旋 CT 图像质量最佳者用于血管评价。

　　1.2.2 64排螺旋CT对冠状动脉粥样硬化斑块的进行评价方法 根据 CT 值对斑块进行分型。斑块分为①软斑块，CT 值分别为：(6±28)HU 和(-5±25)HU;②混合斑块，CT值分别为(83±17)HU和(51±19)HU;③钙化斑块，CT值分别为(489±372)HU和(423±111)HU〔3〕。

　　1.2.3 采血及实验室指标的测定 采集患者冠脉造影当天清晨(冠脉造影前)空腹静脉血进行检测。IL6：2 h内分离血清，采用免疫透射比浊法，使用美国Beckman公司药盒及ARRAY360计数仪进行测定。TNFα：采血2 ml，1 h内分离血清。于-30℃冷藏待检，采用美国产Axsym仪。用荧光微粒子发光法测定。

　　1.3 统计学处理 采用 SPSS 软件进行处理，计量资料用x±s表示，采用方差分析方法，计数资料用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 ACS组和 SAP 组各型斑块的分布 ACS组软斑块、混合斑块的分布显著高于钙化斑块(P<0.001)，而SAP组钙化斑块的分布显著高于ACS组(P<0.001)，见表1。表1 不同冠心病组三种斑块的分布与钙化斑块组比较：1)P<0.001，与SAP组比较：2)P<0.001

　　2.2 各型斑块组患者血清IL6、TNFα水平比较 各斑块组血清IL6、TNFα水平显著高于对照组(P<0.05);软斑块组、混合斑块组血清IL6、TNFα水平高于钙化斑块组(P<0.05);而软斑块组和混合斑块组间平均血清IL6、TNFα水平无显著差异(P>0.05)，见表2。表2 不同斑块组血清IL6和TNFα水平比较与对照组比较：1)P<0.05;与硬斑块组比较：2)P<0.05

　　2.3 ACS组和SAP组患者血清HL6、TNFα水平比较 冠心病组平均血清HL6、TNFα水平显著高于正常对照组(P<0.01);ACS组平均血清HL6、TNFα水平显著高于 SAP组(P<0.01)，见表3。表3 不同冠心病组血清HL6、TNFα水平与正常组比较：1)P<0.01;与SAP组比较：2)P<0.01

　　3 讨 论

　　对冠心病病因及发病机制的研究进展表明，冠状动脉粥样硬化斑块的炎症反应，对于整个机体来说是一个低程度的炎症反应〔4〕，大量证据表明，单核巨噬细胞系统的功能状况又在此过程中起着关键的作用，由其产生及分泌的血清IL6和TNFα等是炎症和免疫反应的重要介质，这些炎症因子在冠状动脉粥样斑块的发生、发展以及不稳定斑块破裂进而继发血栓形成过程中可能起着重要作用〔5〕。

　　研究证实冠状动脉粥样硬化斑块不稳定导致斑块破裂并发血栓形成，引起冠状动脉管腔急性严重阻塞或冠状动脉狭窄程度急剧加重，是ACS的主要机制。斑块破裂是病变的基础环节，而炎症则是导致斑块破裂的始动因素。临床由于斑块破裂造成的ACS占60%～80%〔6〕。最新研究表明不同的冠状动脉斑块形态和成分预示着不同的冠状动脉疾病的风险，疾病的严重程度取决于斑块的易损性，也就是斑块的稳定性〔7〕。故早期易破损斑块的检出对于避免急性冠脉疾病的发生至关重要。而冠状动脉斑块的组成成分以及分布形态，对斑块稳定性起决定性作用。故冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的早期诊断已成为国内外研究的热点之一〔8〕。目前公认的识别冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的检测手段如：血管内超声和血管内窥镜由于有创性、价格昂贵和操作复杂而不能被广泛应用。多层CT尤其是64排螺旋CT的临床应用为不稳定斑块的无创性检查提供了新的途径。螺旋CT检查不仅可以探测冠状动脉狭窄程度，而且是目前判断斑块形态和性质较为理想的一种手段。

　　本研究显示，软斑块和混合斑块组、血清IL6、TNFα显著高于钙化斑块组，由此可见对于确定动脉斑块的稳定性，64排层CT虽然不是最精确的方法，但对于临床预测冠心病的危险性有一定的价值。

　　而对冠心病病因及发病机制研究的日益进展表明，局部和全身炎症在动脉粥样硬化(AS)及其并发症的发生和发展中起主要作用。Kovnig等研究证实，IL6、TNFα是在人体肝脏中合成的一种典型的时相蛋白，是人类主要的、较敏感的反映炎症急性期蛋白之一〔9〕。而IL6、TNFα之所以可以预测冠心病的危险性，究其原因是因为不稳定斑块处的炎症反应导致了IL6、TNFα水平升高。而冠脉病变部位的炎性反应先于心血管事件之前。因此，IL6、TNFα不仅是反映炎症反应的指标，其本身还具有促进炎症反应及斑块破裂，甚至促发局部血栓形成的作用。

　　综上所述，64排螺旋CT冠脉造影可较准确地显示冠心病患者冠状动脉斑块病变的性质;血清IL6、TNFα水平可较好反映冠心病患者冠状动脉斑块的不稳定性，可作为冠心病患者危险分层的一个指标，对心血管事件的判别和危险预测具有一定的临床价值。64排螺旋CT冠状动脉斑块检查结合血清IL6、TNFα水平检测可望作为冠脉斑块不稳定性的预测指标，值得进一步探讨总结。

参考文献

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