仲景汗法探析及临床运用

【摘要】 通过综合分析《伤寒论》、《金匮要略》有关汗法的条文，从适应症、禁忌症、法度，以及与他法合用四个方面对仲景汗法进行了归纳探析，以期临床能更好的运用汗法。

【关键词】 张仲景;汗法;适应症;禁忌症;伤寒论;金匮要略

　　Abstract：By analyzing 《Shang Han Lun》，《Jin Kui Yao lue》records about diaphoresis，Zhong Jing’s method of diaphoresis was generalized in adaptation disease，contraindication，regulation and combination with other methods.The aim is to use the method of diaphoresis well clinically.

　　Key words：Zhong Jing;diaphoresis;adaptation disease;contraindication;synopsis;Febrile Disease;Golden chamber synopsis

　　仲景八法，汗法居其首。汗法，是指服用有发汗作用的药物，通过发汗，解除表邪的一种治法[1]。《素问·阴阳应象大论》：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”《素问·热论》：“三阳经络，皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。”足见从《内经》起就对汗法很重视。《伤寒论》、《金匮要略》中汗法应用得非常广泛，并不仅仅局限于表证，而是用来治疗多种疾病，二书涉及汗法的方剂就有45首之多，《伤寒论》397条原文中，与汗法有关的就有140多条。笔者试从仲景汗法的适应症、法度、禁忌症，还有汗法与其他诸法的合用等角度，探析仲景汗法及其临床运用。

　　1 仲景汗法的适应症

　　1.1 发热 “太阳中风，……淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”“发热”是仲景汗法的主要适应症，发热、恶寒、脉浮三症一起出现，多属于太阳表证。伴有无汗、身疼痛、脉浮紧的为伤寒表实证，伴有汗出、脉浮缓的为中风表虚证。这都是由于风寒邪气袭表，人体正气起而抗邪所致，此时用汗法，能鼓舞正气，祛邪外出，一汗而解。临床多种感染性疾病的初期阶段，都可以灵活运用汗法。运用的关键是发热的同时，伴有恶寒、脉浮等症。

　　1.2 咳喘 “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之。”“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”“咳喘”治疗用汗法，立论于“肺主皮毛”，发汗则魄门开，肺气得宣，咳喘自平，况且多数咳喘患者也伴有表证，发汗后，外邪得祛，咳喘缓解。咳喘伴有发热、汗出、口渴、舌红脉浮数等里热壅盛的证候，仲景往往以麻黄配石膏内清外宣，如麻杏石甘汤、越婢加半夏汤。咳喘伴有咳吐大量清稀泡沫痰、背部恶寒、舌淡黯苔白腻脉弦等痰饮内盛的症候，仲景则配以干姜、生姜、细辛、半夏等温化痰饮之品，如小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等。临床各种急慢性呼吸系统疾病均可运用。

　　1.3 水肿 “病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。”“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”“里水，越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。”“水之为病……发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤”《素问·汤液醪醴论》即有“开鬼门、洁净府”的论述，仲景明确提出“腰以上肿，当发汗乃愈”，可见汗法是治疗水肿的重要方法。汗法主要用于风水，皮水，其证多兼表证，表现为浮肿，按之没指，身重而酸，恶风，脉浮，或见骨节疼痛，发热，口渴，汗出等。风水兼内热用越婢汤发越水气兼清里热。皮水夹热，证见面目红肿，脉沉，小便不利，则用越婢加术汤。皮水，内无热者，则用甘草麻黄汤发汗行水。如果正水要用汗法，须温经助阳发汗为宜，用麻黄附子汤。临床各种急慢性肾病、心脏病等表现为水肿的均可辨证取用。

　　1.4 疼痛 “太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”

　　曹灵勇: 仲景汗法探析及临床运用

　　“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜。”“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，……桂枝附子汤主之。”“诸肢节疼痛，身体魁羸，……桂枝芍药知母汤主之。”汗法所治之“疼痛”，多属于头身、关节肌肉的疼痛，内脏的疼痛一般不用汗法。此种疼痛，多由于风、寒、湿等邪气客于肌肉血脉，导致气滞血瘀，不通则痛，发汗祛除邪气后，气血条畅，通则不痛。风寒束表卫闭营郁用麻黄汤，寒湿在表用麻黄加术汤，风湿在表有化热倾向的用麻杏苡甘汤，风湿兼阳虚用桂枝附子汤，风湿历节兼有化热伤阴用桂枝芍药知母汤。临床上多种风湿病可辨证取用。

　　汗法的适应症还有如黄疸用麻黄连翘赤小豆汤，下利兼表逆流挽舟用葛根汤，营卫不和自汗用桂枝汤复发其汗，膀胱气化不利下焦蓄水的小便不利、消渴用五苓散通阳化气、外疏内利等。

　　2 仲景汗法之法度

　　“凡发汗，欲令手足俱周，时出似然，一时间许益佳，不可令如水流漓。”“温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。从以上原文可知，仲景发汗要求是：第一必须周身汗出;第二必须是微汗，即使峻汗如大青龙汤，也要求微汗，汗出多着，当以温粉扑之;第三时间是两个小时左右。如此则可充分祛除表邪而又不伤正气。

　　3 仲景汗法的禁忌症

　　3.1 里实热证 “太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者，名风温”。“太阳病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语。”“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语。”从以上条文不难看出，凡发热，不恶寒，口渴烦躁，说明热已入里，不在表，不论在里之热邪是无形的虚热，还是有形的实热，都不能再用发汗解表，而应清热泄实为法。此时如用辛温发汗，只会更助里热，犯了“实其实”之忌。

　　3.2 里虚证 “咽喉干燥者，不可发汗。”“淋家，不可发汗，发汗必便血。”“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。”“衄家，不可发汗”。“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”

　　“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”“身重、心悸者，不可发汗”“尺中迟者，不可发汗”。以上九条后世称为麻黄九禁，反应的是阴阳气血不足者，当慎用或禁用汗法。因为“汗可伤阴亡血”“汗可亡阳脱气”。因此素体已呈“阴血虚”，如表现为咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家、尺中迟等;或素体已呈“阳气虚”者，如表现为汗家、病人有寒、身重、心悸等，此时再应用“汗法”就可能导致亡阴、亡阳等严重后果，犯“虚其虚”之忌。

　　4 仲景汗法与他法合用

　　4.1 与下法合用 “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”里实热证是禁用汗法的，但是临床却有太阳病未罢，阳明里实热已成，如此仲景示我们以“厚朴七物”之法，解表通里合用。

　　4.2 与清法合用 “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“太阳病，发热恶寒，热多寒少，……宜桂枝二越婢一汤。”寒邪闭表，郁而化火，表有寒，里有热，非辛温发汗不足以祛表寒，非寒凉不足以清里热。仲景示我们以“大青龙汤”“桂枝二越婢一”之法，解表清里。

　　4.3 与和法合用 “伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此为少阳枢机不利，而太阳表证仍在，治当和解少阳，兼以解表。

　　4.4 与温法合用 “太阳病，发汗，遂漏不止，共人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。”里阳虚证当慎用或禁用汗法，然临床上里阳虚者，卫外不固，更易外感风寒邪气，导致表里同病。如里阳虚严重者，当先回阳，如里阳虚不甚，则可表里同治，用温经发汗之法。

　　4.5 与补法合用 “发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”虚人外感当扶正祛邪并用。从以上论述可知，仲景汗法能治疗多种症候，但多应兼有恶寒发热、脉浮等表证，不适用于里证(包括里实热证和里虚证)。其汗法的运用有严格的法度，临床上针对复杂的疾病，汗法可与八法中其余诸法合用。

参考文献