冠状动脉支架术后患者行下肢手术采用外周神经阻滞麻醉的临床观察

【摘要】 [目的]观察PTCA术后患者行下肢手术，采用外周神经阻滞麻醉，血液动力学变化和心肌缺血情况及其临床意义。[方法]32例PTCA术后拟行下肢手术患者，施行腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，观察麻醉前即刻、切皮时、术中30min和术毕即刻收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)变化，监测术前日24h、术中2～5h、术后48h动态心电图心肌缺血变化。[结果]切皮时、术中30min和术毕即刻的SP、DP、HR，较麻醉前即刻降低，差异显著有统计学意义;术中及术后平均每小时心肌缺血发作次数较术前明显增多，差异显著。[结论]外周神经阻滞麻醉对血液动力学影响小，可有效减少心血管不良事件的发生。

【关键词】 外周神经阻滞;冠状动脉支架;下肢手术;心肌缺血

　　Abstract：[Purpose]To study the changes of hemodynamic response and the states of myocardial ischemia with peripheral nerve block in patients with coronary heart disease after introcoronary stent(ICS)undergoing lowerextremity surgery in order to guide the clinical application.[Methods]Peripheral nerve block was performed on 32 patients with coronary heart disease after ICS undergoing lowerextremity surgery，the SP，DP and HR were measured before anesthesia，at the beginning of incision，30 min after the incision of surgery and after completion of operation;the states of myocardial ischemia reflected by DCG were monitored before 24h of surgery，2～5h after the incision and 48h after completion of operation.[Results]The SP，DP and HR were decreased more significantly at the beginning of incision，30 min after the incision of surgery and after completion of operation than before anesthesia(P<0.05).There were no significant differences of ST maximum displacement(STm)and duration of myocardial ischemia between after the incision of surgery and after completion of operation(P>0.05).The frequency of occurences of myocardial ischemia during and after the surgery was increased significantly(P<0.05).[Conclusion]Peripheral nerve block is a good choice for patients with coronary heart disease after ICS undergoing lowerextremity surgery，which exerts a little influence for hemodynamic response and myocardial ischemia.

　　Key words：peripheral nerve block;introcoronary stent;lowerextremity surgery;myocardial ischemia

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院自2008年8月至2009年8月冠状动脉支架置入术后患者行下肢手术32例，男19例、女13例，年龄59～82岁，体重43～88kg;行冠状动脉支架术后10～47个月不等，长期服用阿司匹林5例，服用氯吡格雷3例，同时服用以上两种药物者24例(术前及术后均不停服以上药物)。ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，术前血小板及凝血功能检查大致正常。手术种类包括下肢清创缝合术、下肢骨折内固定术、腘窝囊肿切除术、关节镜探查术等。

　　1.2 麻醉方法 患者入室后开放静脉通路，常规面罩吸氧，监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。静脉注射咪唑安定1mg和芬太尼50ug，待患者镇静充分后，采用MultiStim SENSOR型神经刺激器(产地Geisingen Germany，Pajunk)定位，使用19G 100mm神经阻滞穿刺套件，穿刺针行后路腰神经丛联合坐骨神经阻滞，确定穿刺点后，神经刺激器起始电流1～1.5ma，频率2Hz，穿刺针进针后诱发目标神经相应的肌群收缩，减小电流至0.3～0.5，若仍有肌群收缩，可视为定位准确。腰神经丛阻滞注入0.4%罗哌卡因(耐乐品，瑞典阿斯利康公司)30ml，坐骨神经阻滞注入0.4%罗哌卡因20ml。视手术的区域的不同，分别于腰丛或坐骨神经置入导管3～5cm，妥善固定导管，术后连接一次性微量止痛泵(福尼亚公司生产，型号WZ6523C09)，并持续输注0.2%罗哌卡因270ml，5ml/h。

　　1.3 观测指标 分别在麻醉前即刻、切皮时、术中30min时和术毕即刻记录收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)。以三通道(CM1、CM3、CM5)动态心电图DCG(DMS.Holter6.0，美国)监测：术前日24h、术中2～5h、术后48h。观测V5导联记录每次心肌缺血发作的持续时间和ST段最大移位，缺血次数等。诊断心肌缺血标准为3个“1”：即相邻的2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下降≥1mm，持续时间>1min，两阵缺血间隔1min以上[1]。

　　1.4 统计方法 所得数据应用SPSS for Windows Version13.0统计软件包分析处理。数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料应用t检验，P<0.05被认为具有显著性统计学意义。

　　2 结果

　　32例患者均能很好耐受手术部位的操作，镇痛完善，术毕安全返回病房。观测切皮时、术中30min和术毕即刻的SP、DP、HR，较麻醉前即刻降低，差异显著有统计学意义(P<0.05)。三通道动态心电图采用电脑回放分析显示，术中及术后缺血平均持续时间(min∕次)与术前比较时间延长，但差异不显著无统计学意义(P>0.05)(表1);术中及术后ST段最大移位平均值与术前比较移位增大，但差异不显著无统计学意义(P>0.05)(表2)。术中及术后平均每小时缺血发作次数较术前明显增多，差异显著有统计学意义(P<0.05)(表2)。表1 血液动力学变化与麻醉前即刻比较，*P<0.05表2 DCG监测心肌缺血变化情况与术前比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　冠心病患者围手术期面临麻醉、手术及术后疼痛等一系列刺激，这些刺激可增加冠心病患者心肌耗氧量，诱发心肌缺血，从而增加患者围手术期心血管事件的发生率。这给手术和麻醉都带来了一定的风险[2]。因此对于PTCA术后行下肢手术的患者维持血液动力学的稳定，充分的镇痛，围手术期合理使用抗凝药，保持心脏供养与需氧之间的平衡，是防止围手术期心血管等不良事件发生的关键。外周神经阻滞，作用于神经的外周部位，对交感神经阻滞作用弱，而且阻滞仅限于一侧，对血液动力学影响较小。本研究结果表明对于PTCA术后行下肢手术的患者，行腰神经丛联合坐骨神经阻滞后，血压及HR略有降低，但仍维持在安全范围内，无需特殊处理，与文献报道一致[3]。手术过程中麻醉效果满意，患者无疼痛及不适感。本研究经DCG监测发现，32例患者术中及术后较术前心肌缺血发生次数明显增加，但缺血持续的时间及ST段最大移位变化不大;说明麻醉、手术及术后的疼痛等刺激，可以增加患者心肌缺血的发生;但经腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉并采用连续神经阻滞术后镇痛，患者心肌缺血程度并没有加重。

　　冠心病病人心肌缺血发生时常伴有胸痛，心电图表现为ST段的压低，但术后对已行外科手术的患者来说，胸痛的发生率较低，因为镇痛药和麻醉药物的残余效应会掩盖疼痛的存在;同时单纯的心电图检测或术后的心电监护，都相对的存在一定的局限性，故术后的心肌缺血易被忽视。本研究术后采用连续外周神经阻滞镇痛对全身状况影响小，对手术部位镇痛更充分，且不会掩盖胸痛的症状;DCG监测对心肌缺血的评估更全面、准确，因此能及时的检测到患者心血管不良事件的发生。

　　由于本研究32例患者均系下肢手术，术后的出血是很容易被诊断和控制的，故围手术期均正常服用抗凝剂，从而能有效的降低心血管等不良事件的发生，术后也未见大失血无法控制的病例。

　　综上所述，神经刺激器定位行腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，术后采用连续神经阻滞镇痛，具有麻醉效果确切、术后镇痛好，对患者血液动力学影响小，对全身状况影响小，麻醉禁忌症及并发症相对较少的特点;对于PTCA术后行下肢手术的病人，不仅能充分满足手术需要，同时能更好的降低围手术期不良事件的发生。

参考文献

　[1] 卢喜烈，石亚君.12导联同步动态心电图[J].实用心电学杂志，2002，11(1)：25.

　　[2] Hall GM，AliW.The stress response and its modification by regional anesthesia[J].Anaesthesia，2001，53(Suppl)：1012.

　　[3] Peter Marhofer，Christiane Oismuller，Barbara Faryniak，et al. Threeinone blocks with ropivacaine：evaluation of sensory onset time and quality of sensory block[J].Anesth Analg，2000，90：125128.