关于强化胰岛素治疗与非糖尿病体外循环术后感染的关系

　　　　　　　　 者：刘松涛 赵荣 程亮 郑霄 崔勤

【摘要】 目的: 探讨围术期强化胰岛素治疗对非糖尿病患者体外循环（CPB）心脏手术后感染的影响. 方法: 对200508/200707在我科行CPB心脏手术的非糖尿病患者进行回顾性分析. 将前期540例作为常规治疗组，血糖控制在10.0~11.1 mmol/L；后期606例作为强化治疗组，按波特兰方案将血糖控制在4.4~8.3 mmol/L. 对患者术后感染、呼吸机辅助通气时间、住院时间及死亡率等指标进行对比研究. 结果: 共有1146例被纳入研究，两组患者术前情况差异无统计学意义（P&<0.05）. 强化胰岛素治疗组术后血液感染，呼吸道感染及切口感染率等指标降低，呼吸机辅助通气时间及术后住院时间缩短，与常规治疗组比较差异均具有统计学意义（P&<0.05）. 结论: 围手术期强化胰岛素治疗可降低非糖尿病患者CPB心脏手术后感染率，改善预后.
【关键词】 胰岛素/治疗应用；心脏外科手术；心肺转流术；感染;预后
　　0引言
　　心脏手术由于体外循环（cardiopulmonary bypass， CPB）等应激原刺激，围手术期普遍存在应激性高血糖现象(stress hyperglycemia， SHG)，导致体内电解质紊乱，心肌细胞和脑细胞损伤，出现肾衰竭、感染和充血性心力衰竭等，增加围手术期的并发症和死亡率. 严格控制血糖可以降低危重患者并发症及死亡率，以Portland胰岛素输注方案为主的强化胰岛素治疗对糖尿病心脏手术患者血糖控制满意［1-2］. 但强化胰岛素治疗对非糖尿病患者CPB术后感染及预后的影响还少见报道. 我们进行回顾性临床对比研究，以探讨围手术期强化胰岛素治疗对非糖尿病患者CPB心脏手术后感染及预后的影响.
　　1对象和方法
　　1.1对象选择200508/200607在第四军医大学西京医院心血管外科行CPB心脏手术且接受常规血糖控制的成人患者540（男309，女231）例作为常规治疗组；选择200608/200707接受CPB心脏手术且严格进行强化胰岛素治疗的成人患者606（男355，女251）例作为强化治疗组. 研究对象纳入标准：① 血糖控制在目标范围的非糖尿病患者；② 术前无严重肝、肾、脑功能障碍；③ 术前无明确感染的患者.
　　1.2方法两组均采用普通胰岛素持续微量泵静脉注入控制血糖. 强化治疗组从麻醉即开始严格控制血糖，方案如下： ① 麻醉诱导后开始通过微量泵从中心静脉泵入胰岛素4 U/h；② 劈开胸骨后改为10 U/h；③ CPB开始后为1 ~1.5 U/（kg/h），每15 min测血糖1次. 再根据以下方案进一步调整胰岛素输入量： 血糖水平在8.3~8.9 mmol/L时加胰岛素6 U；8.9~9.4 mmol/L时加8 U；9.4~10.0 mmol/L时加12 U；10.0 mmol/L以上加16 U；3.3~3.9 mmol/L时减去8 U；2.8~3.3 mmol/L时减去16 U；2.8 mmol/L以下停用胰岛素，并静推200 g/L葡萄糖50 mL；④ 开始复温即停用胰岛素；⑤ 术后依据波特兰方案［1］将血糖控制在4.4~8.3 mmol/L. 常规治疗组的目标血糖为10.0~11.1 mmol/L，当血糖超过13.9 mmol/L时适当给予胰岛素治疗. 对两组患者的术前、术中及术后资料进行采集整理. 术前资料包括患者的年龄、性别、体质量、诊断及合并疾病.术中资料包括手术方法及体外循环时间等. 术后资料包括术日 APACHE Ⅱ及TISS28评分，术后低血糖发生例数，术后血液感染，呼吸道感染及切口感染情况，呼吸机辅助通气时间、术后住院时间及死亡率等，感染诊断标准按卫生部颁发的医院感染诊断标准［3］执行.
　　统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据统计分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用百分比（率）表示. 计量资料组间比较采用成组t检验，当方差不齐时采用MannWhitney U检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义.
　　2结果
　　2.1术前一般资料比较两组患者在术前性别构成、体质量、年龄、心脏功能、体外循环时间、主动脉阻闭时间、术前疾病分类及术日危重程度方面无统计学差异(P&>0.05，表1).
　　表1两组患者一般情况的比较（略）
　　LVEF： 左心室射血分数.
　　2.2强化胰岛素治疗对CPB术后感染的影响与常规治疗组相比较，强化胰岛素治疗组降低了血液、呼吸道及伤口感染例数（P&<0.05，表2）.
　　表2两组患者术后感染的比较（略）
　　aP&<0.05 vs 常规治疗.
　　2.3强化胰岛素治疗对CPB术后患者预后的影响与常规治疗组相比较，强化胰岛素治疗组术后呼吸机辅助通气时间和住院天数缩短（P&<0.05），且后者死亡率较前者略低，但差异无统计学意义（P&>0.05）. 此外，两组低血糖发生率差异无统计学意义（P&>0.05，表3）.
　　表3两组患者临床预后的比较（略）
　　aP&<0.05 vs 常规治疗.
　　3讨论
　　在CPB手术中，由于创伤、麻醉、疼痛、CPB及血流动力学变化等原因，可导致患者机体处于应激状态，触发神经内分泌及代谢异常，进而产生胰岛素抵抗、糖耐量异常，形成应激性高血糖［4］. 以往的研究［2］报道认为，SHG是机体的正常保护机制，不必过度控制. 近年许多研究［1，3］发现，高血糖使患者易发生感染及脏器功能不全，直接影响手术效果及预后.

　　高血糖可降低机体免疫能力、提高对感染的易感性，延迟伤口愈合. 体外实验发现，高血糖可影响粒细胞粘附、趋向性、吞噬作用、呼吸爆发、过氧化形成及细胞内杀伤作用，从而影响白细胞功能［5］. 此外，高血糖可损害补体活性，还可引起可溶性细胞内黏附分子21( SICAM21)等黏附分子明显增加，所有这些均易致感染［5-7］. 胰岛素作为一种信号分子，也可以通过调控体内促炎/抗炎性细胞因子水平，达到改善伤后炎症反应，稳定机体内环境的作用［8］ . 因此强化胰岛素治疗既可通过有效控制血糖来减轻高血糖带来的危害，又可以通过胰岛素本身的治疗作用达到减轻术后感染的目的.
　　本研究对两组非糖尿病成人CPB心脏手术患者临床对比观察发现，在未改变其他治疗方案基础上，经过从麻醉开始的强化胰岛素治疗，患者术后血液、呼吸道、伤口及院内总感染率降低，与常规治疗组比较差异有统计学意义. 这提示强化胰岛素治疗能够减少非糖尿病CPB患者手术后感染的发生，缩短患者住院时间和呼吸机辅助治疗时间等，最终降低了医疗成本，改善了患者的预后，值得临床推广.
　　在严格控制血糖的同时，也会增加发生低血糖的风险. 本研究中，强化胰岛素治疗组出现了3例低血糖昏迷，发生率虽与常规治疗组无统计学差异，但用胰岛素严格控制血糖的安全性仍需引起重视，应合理安排血糖监测频率、加强巡视，并根据病情及监测结果及时调整胰岛素用量.

参考文献

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