1临床资料
199401/200606收治股骨颈骨折28（男17，女11）例，年龄19~51（平均35.3）岁，病程1~8 mo. 损伤原因：车祸19例，摔倒3例，高处坠落6例. 骨折分型：头下型11例，头颈型9例，经颈型8例. 按Garden分型：Ⅱ型6例；Ⅲ型17例；Ⅳ型5例. 陈旧性骨折24例，新鲜骨折4例；骨质硬化11例，部分吸收9例，无变化5例，股骨头骨质密度增高1例，股骨颈变短2例. 手术方法：取髋关节后外侧手术入路，显露坐骨神经和该神经表面的臀上动脉吻合支. 内旋患肢，寻找呈鸟爪状分布于大转子后方的大转子支. 分离股方肌上缘，保护臀下动脉进入股方肌的分支和大转子支. 再游离股方肌下缘和腹面，保护好旋股内侧动脉深支，并游离至根部，血管蒂周围多带软组织. 切取骨膜包含大转子、股方肌止点，由外向内切取至转子间嵴，股方肌止点剥离需带骨组织. 按骨折缺损切取骨量. 如血管蒂游离困难时，可先切取骨膜骨瓣，再游离血管蒂；清除骨折周围硬化，复位后3枚空心加压螺丝钉固定，将股骨颈骨质凿成粗糙面，见渗血，并用克氏针钻数个孔，将带蒂骨膜骨瓣骨组织填充于缺损处，骨膜生发层向内平铺移植于骨折粗糙面上. 粗线固定. 缝合切口. 术后伤口负压引流24~48 h，术后患肢皮牵引3 wk，术后2~4 wk开始下肢肌力功能锻炼，4~6 wk开始髋关节功能锻炼. 定期复查X线片，根据骨折愈合情况确定扶双拐下地活动时间，6 mo逐步弃拐活动. 术后随访6 mo~12 a，术后3~10 mo均愈合，平均愈合时间5.3 mo. 参照Harris评分标准，优胜16例，良8例，差4例，优良率85.7%. 其中3例继发股骨头缺血性坏死，X线片表现为头变形、股骨颈变短、关节间隙变窄，但无临床症状，1例骨折不愈合，行人工假体置换.
2讨论
青壮年股骨近端的骨质十分坚硬，多因暴力强大才引起股骨颈骨折，并且骨折多伴有明显的移位，周围软组织损伤严重，股骨头的血供严重障碍. 我们在术中常见股骨头呈现淤血状，严重时可见股骨头的软骨面发暗，因此在治疗上仅靠单一的骨折复位内固定，很难避免骨不连和股骨头缺血坏死. 近年来主张采用切开复位内固定加各种带血运的骨瓣（如各种类型的肌蒂和带血管蒂骨瓣）均可改善和重建局部血运，促进骨折愈合，减少股骨头坏死率［1-2］，本组病例采用以带旋股内侧动脉深支、臀下动脉吻合支、股方肌为蒂大转子骨膜骨瓣移植加内固定手术进行治疗，优良率85.7%. 我们认为青壮年头下型股骨颈骨折或有严重移位的股骨颈骨折，均可采用带血管蒂、肌蒂大转子骨膜骨瓣移植术重建股骨头血供，以促进股骨颈骨折的愈合以及预防股骨头缺血性坏死的发生. 带血管蒂和肌蒂大转子骨膜骨瓣一方面是给股骨颈周围提供了新的丰富的血供和骨缺损填充，另一方面是为骨折区提供了有成骨作用的骨膜，改变了传统植骨不带血供骨折愈合需要经过漫长的“爬行替代”过程，较好地促进了骨折区愈合过程. 同时该骨膜骨瓣具有双重血供，主要来源于臂下动脉和旋股内侧动脉深支. 临床切取包括大转子、股方肌骨膜供血范围，其血供来源于大转子支的直接供应和肌蒂内的肌源动脉［3］. 因大转子支为动脉终末支，血管细、行程短，单独游离容易损伤，骨膜（骨）瓣移位后无周围组织保护，血管易扭曲、牵拉. 我们认为带血管蒂和肌蒂大转子骨膜骨瓣移植治疗股骨颈骨折具有安全可靠，血供充足，肌蒂长度足够；手术简单，后外侧切口，对股骨头血供影响小，骨瓣切取和骨折复位内固定在同一切口内完成；能填补股骨颈后方骨质缺损，增加稳定性；可为骨折区提供了有成骨作用的骨膜及带血供的骨块等优点.
参考文献
［1］谢惠缄， 谢唏衷， 巫洪波，等. 旋股内侧动脉深支大转子骨瓣加自体松质骨治疗股骨颈骨折［J］. 中华显微外科杂志，2001， 24(4)：295-296.
［2］吴怀宝. 缝匠肌蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折［J］.实用骨科杂志， 2003，9(1):47-48.
［3］周风金， 钟桂午， 杨普， 等. 带旋骨外动脉升支髂骨瓣加空心加压钉治疗股骨颈骨折［J］.中国临床解剖学杂志，2003， 21(3):387-388.