【关键词】 环甲膜
关键词: 环甲膜;解剖学;测量
摘 要:目的 通过测量环甲膜的解剖学数据，为经环甲膜穿刺呼吸急救提供依据. 方法 100例成人在超声波下进行环甲膜观察，对具有临床意义的数据进行解剖学测量，并结合20具成人尸体标本的环甲膜测量比较，测量有关数据并在标本上摹拟环甲膜穿刺. 结果 裸露于两环甲肌内侧缘之间的环甲膜近似于长方形，超声波测量环甲膜中线处上下径为（4.4±1.0）mm，宽度为（11.9±3.2）mm，皮肤至环甲膜内侧气管面为（3.9±0.6）mm，成人尸体标本测量分别为（4.0±1.0），（10.2±2.2）和（3.3±0.7）mm.环甲膜上下径在4mm者占71.2%. 结论 环甲膜空间可提供直径为3mm的穿刺针通过，经皮环甲膜穿刺一般穿刺深度为5mm即可到达气管内.当进行环甲膜穿刺抢救上呼吸道梗阻时，经环甲膜穿刺套管针直径最好不要大于3mm，以防止并发症发生.
Keywords:cricothyroid membrane;anatomy;measurement
Abstract:AIM To measure the cricothyroid membrane for percutaneous trans-tracheal ventilation as a temporary life-saving procedure during upper respiratory tract obstruction.METHODS 100adults underwent ultrasound to measure the cricothyroid membrane and20corpses were observed.
RESULTS The shape of cricothyroid membrane was like a rectangle.In ultrasound，the distance between crico and thy-roid is（4.4±1.0）mm，the broadth of crocothyroid mem-brane（11.9±3.2）mm，and the thickness of skin to inferior membrane（3.9±0.6）mm.In the corpses，the result was（4.0±1.0），（10.2±2.2），and（3.3±0.7）mm respective┐ly.CONCLUSION The space of cricothyroid membrane is enough for a needle3mm in diameter to trans-tracheal and the distance of trans-tracheal is about3.87mm.Percuta-neous trans-tracheal ventilation（PTJV）should be inserted between the inferior thyroid cartilage and superior circled car-tilage，and it is safe for cricothyroid muscle and larynx carti-lage.
0 引言
环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，环状软骨弓部上缘以环甲膜与甲状软骨相接，环甲膜的后方为喉腔，前为皮肤及皮下组织，此处仅有横行的小血管，环甲膜切开术即由此进入.环甲膜独特的解剖结构是气管与皮肤之间最薄区域，在上呼吸道梗阻中常采用环甲膜穿刺这一简便的方法来解决缺氧问题［1-4］ .本研究目的是通过无创性超声波直接观察成人环甲膜并进行解剖数据测量，与成人尸体标本对照，了解其解剖特点并对临床应用中的问题进行讨论.
1 对象和方法
1.1 对象 我院门诊和住院发育正常的患者100（男55，女45）例，年龄18～55岁.排除颈部曾行气管切开者和颈部肿瘤影响环甲膜观察者.
1.2 方法 100例患者均征得本人同意后行超声观察和测量，结果同20具成人尸体标本环甲膜的测量数据进行比较.
1.2.1 超声波环甲膜检查 测量时取头后仰位，采用美国GE公司Logical400超声显像系统，探头频率为7.5MHz，对每一节段的标准断层图像均在甲状软骨和环状软骨同时出现时选取，用精度为0.1mm的电子游标重复测量3次，取其算术均值.测量环甲膜上下间距采用探头纵向切扫，由甲状软骨中线下端起点至环状软骨弓部上缘中线之间的距离为环甲膜的上下距.环甲膜宽度采用超声探头横向切扫，两侧甲状软骨下角与环状软骨形成的关节处为测量点，两侧关节内侧之间的距离为环甲膜宽度.皮肤至环甲膜气管面的距离趋势测量颈部皮肤垂直到环甲膜气管面的距离，以最薄处测量为准.
1.2.2 成人尸体标本测量 解剖观察成人尸体标本环甲膜形态，并进行相关数据测量，并在标本上摹拟了经环甲膜穿刺.成年尸体标本检测用圆规和精度为0.1mm的卡尺测量.
2 结果
①环甲膜超声测量结果:在正中线环甲膜上下间距为4.4mm，最大为5.5mm，最小为3.1mm，71%大于4mm.环甲膜宽度平均为11.9mm，皮肤至环甲膜气管面厚度平均为3.9mm.②环甲膜成人尸体标本:环甲膜为一带状膜，上下窄，两侧长，在中线处上下最宽，向两侧移形时渐渐变窄，近似于长方形.在正中线环甲膜上下间距平均为4.0mm，环甲膜宽度10.2mm，皮肤至环甲膜气管面厚度3.3mm.超声测量与成人尸体标本观测结果值无统计学上差异（P&>0.05）.摹拟成人尸体标本经环甲膜穿刺时，穿刺针直径在3mm时不伤及甲状软骨和环状软骨.
经皮环甲膜穿刺置入套管针或经皮环甲膜切开置入通气管是解决上呼吸道梗阻的简便方法，由于对环甲膜解剖学测量数据在中国成人中较少，因此，在使用环甲膜穿刺置入通气针或通气管时对管内外径的使用方面一直比较盲目，并发症常有发生.本研究显示活体环甲膜测量与成人尸体标本观测值相一致，即超声测量的环甲膜数据是可信的，其数据可以应用于临床.超声测量环甲膜的上下径为4.4mm，最大者可达5.5mm，71%在4mm以上，因此，在行环甲膜穿刺时通气套管针直径可达3mm左右是可行的.也有报道认为纵向切开环甲膜后可容纳4mm内径导管插入［5］ .一般认为，环甲膜穿刺套管针内径小于2mm通气量就不足，因此，穿刺针越粗越有利于通气，但是，过粗可以引起严重的并发症.Cote等［6］ 在狗的实验中，采用12号套管针（ID，2.8mm）穿刺环甲膜进行通气，结果显示能获得足够的换气和氧供.有人［7］ 建议使用16号或更大内径的穿刺针，最好是12号，更加有利于供氧.套管内径的大小应当确保间歇性喷射氧气时，每次有足够的潮气量以维持患者机体氧合和气体交换，而不导致二氧化碳蓄积，并能 够维持正常的二氧化碳浓度甚至较低的二氧化碳［8-11］ .本研究测量值显示，环甲膜穿刺置入直径3mm的套管针或穿刺针是安全的.
环甲膜位置较为表浅、固定，其前方无重要组织，在使用环甲膜穿刺通气时有一定的优点.但由于对颈部皮肤至环甲膜气管面距离不甚了解，在使用环甲膜穿刺时易引起食管损伤［8］ .本研究发现皮肤至环甲膜气管面的平均距离为3.9mm，少数肥胖者可能达5mm左右，因此，在使用环甲膜穿刺时穿刺针透过皮肤5mm基本可达气管内，临床上此值作为参考基本可以避免穿刺盲目性，防止穿刺过深而引起的食管损伤并发症.
在环甲膜测量中也发现一些解剖变异，由于年龄增加，甲状软骨和环状软骨可以出现钙化现象，表现为甲状软骨和环状软骨增生，环甲膜间隙变窄.在临床上使用环甲膜穿刺时，应当注意老年患者骨质增生环甲膜间隙变窄问题.
在行环甲膜穿刺时最好采取头后仰位，此体位可使环甲膜上下间隙充分扩展利于穿刺针通过，避免误伤重要结构.
经环甲膜穿刺通气是一个相对安全和简便的呼吸道急救方法，不需要太多经验和技术.使用一个套管针或穿刺针经环甲膜穿刺通气操作创伤小，可使患者迅速得到供氧而改善全身缺氧状态.经环甲膜穿刺通气最常见的并发症是穿刺点出血、皮下或纵隔积气、食道损伤和气胸等.并发症主要是环甲膜穿刺技术应用不当造成的，只要对环甲膜解剖学数据及临床意义有充分的了解，在实践中使用环甲膜穿刺通气是安全有效的呼吸急救措施.
参考文献:
［1］Caplan RA，Posner KL，Ward RJ，Cheney FW.Adverse respi-ratory events in anesthesia:A closed claims analysis ［J］.Anes-thesiology，1990;72:828-833.
［2］Patel RG，Norman JR.The technique of transtracheal ventila-tion ［J］.J Crit Illness，1996;11:803-808.
［3］Jacoby JJ，Hamelberg W，Ziegler CH，Heidegger T.Transtra-cheal resuscitation ［J］.JAMA，1956;162:625-628.
［4］Patel RG.Percutaneous transtracheal jet ventilation:A safe，quick，and temporary way to provide oxygenation and ventilation when conventional methods are unsuccessful ［J］.Chest，1999;116（6）:1689-1694.
［5］Yan L，Chen JH.Tracheal surgery ［M］.Jinan:Shandong Press，1997:32-33.
［6］Cote CJ，Eavey RD，Todres ID，Jones DE.Cricothyroid mem-brane puncture:Oxygenation and ventilation in a dog model us-ing an intravenous catheter ［J］.Crit Care Med，1988;16:615-619.
［7］Conticello S，Biondi S，Ferlito S.Indications and results of fronto-lateral laryngectomy using a combined endolaryngeal and external approach ［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，1999;256（8）:373-377.
［8］Weymuller EA，Pavlin EG，Paugh D，Cummings CW.Manage-ment of difficult airway problems with percutaneous transtra-cheal ventilation ［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1987;96:34-37.
［9］Monnier PH，Ravussin P，Savay M，Freeman J.Percutaneous transtracheal ventilation for laser endoscopic treatment of laryn-geal and subglottic lesion ［J］.Clin Otholargol，1988;13:209-217.
［10］Davis DP，Bramwell KJ，Vilke GM，Cardall TY，Yoshida E，Rosen P.Cricothyrotomy technique:Standard versus the Rapid Four-Step Technique ［J］.J Emerg Med，1999;17（1）:17-21.
［11］Peak DA，Roy S.Needle cricothyroidotomy revisited ［J］.Pedi-atr Emerg Care，15（3）:224-236.