作者：陈绍洋，熊利泽，王 强，李树志，董 辉，朱萧玲，曾 毅
【关键词】 乳腺手术
关键词: 乳腺手术;硬膜外阻滞;罗哌卡因;肺功能
摘 要:目的 探讨乳腺手术选用3.75g L-1 罗哌卡因行上胸段硬膜外阻滞的效果及其对肺通气功能的影响. 方法 选择乳腺肿瘤根治术患者35例，T2～3 椎间隙穿刺行连续硬膜外阻滞，给予10g L-1 利多卡因5mL作为试验量，随后按应用局麻药不同随机分为B组（2.5g L-1 布比卡因）和R组（3.75g L-1 罗哌卡因），观察吸空气或吸氧下循环、麻醉效果和动脉血气的变化. 结果 两组麻醉效果、局麻药的容量和脊神经阻滞数相仿;HR，SBP，RR和SpO2 变化趋势基本一致;两组麻醉下吸空气的血气分析诸指标与基础值无明显差异，吸氧下PaO2 ，SaO2 和PA O2 均明显较基础值增高（P&<0.05）. 结论 清醒状态下3.75g L-1 罗哌卡因行上胸段硬膜外阻滞，可避免对肺通气功能影响，能安全、有效地用于乳腺手术患者麻醉.
Keywords:breast surgery;anesthesia，epidural;ropiva-caine;pulmonary function
Abstract:AIM To investigate the effect of upper thoracic epidural anesthesia（TEA）with0.375%ropivacaine on pul-monary function in patients undergoing breast surgery.METHODS Thirty-five patients scheduled for removing mastocarcinoma under upper TEA were studied.TEA was performed at the T2～3 interspace by using epidural catheter.The test dose of1%lidocaine was administered.According to the anesthetic solution used，the patients were randomly allocated into two groups:Group B（2.5g L-1 bupivacaine）and Group R（3.75g L-1 ropivacaine）.The changes in hemodynamics，anesthetic efficiency and arterial blood gases were observed while the patients were inhaling air or oxygen respectively.RESULTS The anesthetic efficiency，volume of local anesthetics and cephalad spread of sensory blocks were almost the same for the two groups，and the changes in heart rate（HR），respiratory rate（RR）and SpO2 were simi-lar.Parametric values of blood gas analysis while the patients were inhaling air were similar to basal values.The arterial oxygen partial pressure（PaO2 ），arterial oxygen saturation（SaO2 ）and alveolar oxygen partial pressure（PA O2 ）while the patients were inhaling oxygen were significantly higher than the basal values in both two groups（P&<0.05）.CONCLU┐SION Upper UTEA with3.75g L-1 ropivacaine for breast surgery could avoid interfering in pulmonary function and was safe and effective.
0 引言
乳腺手术选择上胸段硬膜外阻滞（upper tho-racic epidural anesthesia，UTEA）仍是我国常用的麻醉方法之一，但其安全性特别是对肺通气功能的影响颇受关注［1，2］ .罗哌卡因系新型的酰胺类局麻药，具有运动与感觉分离等特性，已被广泛用于治疗术后疼痛［3］ .乳腺手术UTEA选用罗哌卡因，在满足手术镇痛的需要的同时，是否可避免对肺功能产生不良影响，尚未见有文献报道.为此，我们就乳腺手术患者应用3.75g L-1 罗哌卡因行胸段硬膜外阻滞的效果以及对肺通气功能的影响进行了临床观察，并探讨其应用安全性和可行性.
1 对象和方法
1.1 对象 选择ASA I～II级胸段硬膜外阻滞择期行乳腺肿块切除术的女性患者35例，术前检查心血管系统和呼吸系统功能均无异常，体质量超标准患者不列入我们观察范围.依硬膜外腔注射的局麻药不同随机分为2组:硬膜外腔应用2.5g L-1 布比卡因为B组17例;应用3.75g L-1 罗哌卡因为R组18例.
1.2 方法
1.2.1 麻醉 麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.2g，患者入手术室后建立静脉通道并取左侧卧位，选择T2～3 椎间隙行硬膜外腔穿刺，向头侧置管3～4cm固定，取仰平卧位.经硬膜外导管推注10g L-1 利多卡因作为试验量，5min后排除脊麻症状，分别追加（V1 ）2.5g L-1 布比卡因7～10mL或3.75g L-1 罗哌卡因7～10mL，这期间患者吸室内空气.继后，依据药理学特性、镇痛平面的变化和患者反应等综合因素，确定各组追加局麻药容量（V2 ），并用面罩吸氧，吸入氧流量4L min-1 .采用针刺法判断应用第一次和第二次布比卡因或罗哌卡因后15min痛觉阻滞范围（N1 和N2 ），术中不给任何辅助镇静、镇痛药.术中补充液体，以维持循环稳定.
1.2.2 监测和测痛 患者术中常规监测和记录无创血压（SBP和DBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2 ）和呼吸频率（RR）.硬膜外注药前和应用2.5g L-1 布比卡因或3.75g L-1 罗哌卡因30min时采集血样，由AVL-B型血气分析仪作血气分析.用针刺法确定痛觉消失区，以了解硬膜外阻滞的神经节段数.
统计学处理:监测的各项指标数据，均以x ±s表示，组内硬膜外用药后与麻醉前基础值比较，采用配对t检验;组间比较采用单因素方差分析，以P&<0.05为差异有显著性.
2 结果
2.1 一般状况 患者年龄B组（45.3±9.4）岁，R组（47.2±9.6）岁;体质量B组（60.1±9.6）kg，R组（56.6±7.5）kg;身高B组（161.3±3.7）cm，R组（160.7±4.0）cm.局麻药容量V1 B组（7.6±1.4）mL，R组（8.5±1.1）mL;V2 B组（6.9±1.2）mL，R组（7.8±1.5）mL.阻滞脊神经节数N1 B组（9.2±1.8）节，R组（8.9±2.0）节;N2 B组（9.3±2.1）节，R组（9.0±1.9）节.手术时间B组（137±19）min，R组（128±22）min.两组患者以上各项指标均相仿，组间无统计学差异（P&>0.05）.
2.2 生理指标变化 两组患者麻醉后除DBP外，HR，SBP，RR和SpO2 变化趋势基本一致.与基础值比较，未吸氧时两组HR均明显减慢（P&<0.05），B组DBP也明显降低（P&<0.05）;吸氧后两组DBP和SBP均明显降低（P&<0.05），SpO2 明显增高（P&<0.05，Tab1）.
表1 两组患者循环和呼吸指标的变化 略
2.3 血气分析 未吸氧时两组血气分析各项指标结果与基础对照值比较，均无明显差异;吸氧后B组和R组的PaO2 ，SaO2 ，PA O2 均明显较基础对照值增高（P&<0.05），且R组的O2 Hb也明显较基础值增高（P&<0.05，Tab2）.
表2 两组患者的血气分析结果 略
3 讨论
乳腺手术麻醉选择上胸段硬膜外阻滞，在满足手术镇痛要求的条件下，术中管理最大的顾虑是对呼吸功能的影响［1，2］ .我们观察结果发现，乳腺手术行T2～3 椎间穿刺，硬膜外腔选用2.5g L-1 布比卡因或3.75g L-1 罗哌卡因，给相仿容量的局麻药，所阻滞的脊神经数相似，且均能取得满意的手术镇痛效果;血气分析各项参数除B组PaCO2 随手术时间延长似有增高趋势外（P&>0.05），其他诸参数两组变化相仿，即使在未吸氧状态下麻醉仍能维持PaO2 ，PaCO2 和SaO2 等参数基本不变;提示UTEA选用2.5g L-1 布比卡因或3.75g L-1 罗哌卡因，麻醉效能相当，且均可避免对肺通气功能产生明显的影响，能安全、有效地用于乳腺手术的上胸段硬膜外麻醉.上胸段硬膜外腔选用3g L-1 布比卡因对VT ，MV和CV无明显影响，且镇痛完善［4］ ;Malinovsky等［5］ 认为罗哌卡因与布比卡因的镇痛效能比约为2 3，因此，我们选用2.5g L-1 布比卡因和3.75g L-1 罗哌卡因行TEA，观察行乳腺手术的麻醉效果.研究表明2.5g L-1 布比卡因和3.75g L-1 罗哌卡因均可满足乳腺癌根治术患者的手术镇痛，应用相仿容量的两种局麻药，其麻醉起效时间、痛觉阻滞范围和作用持续时间均相似，这也与文献报道结果基本一致［2，4，6］ .本文两组各有1例在清扫腋窝淋巴结时有疼痛感，示麻醉效果欠佳，故放弃观察，但这似乎与局麻药的性能无关.
2 和SpO2 可基本维持不变［2］ ，表明上胸段硬膜外阻滞对呼吸功能的影响，主要取决于局麻药的性能及其浓度.本文硬膜外腔试验量给10g L
-1 利多卡因5mL，显然对肺功能不会有影响［7］ .采集硬膜外腔应用布比卡因或罗哌卡因后30min的动脉血样作血气分析系其作用高峰期，即可准确反映其对肺通气影响［2］ .我们的观察结果显示，清醒状态下应用3.75g L-1 罗哌卡因8～10mL，尽管可致C3～4 ～T6～7 区域痛觉阻滞，但即使在吸空气状态下，也不影响肺通气，可维持RR，SpO2 ，PaO2 ，PaCO2 和SaO2 基本不变;若给面罩吸氧4L min-1 ，则可使SpO 2 ，PaO2 ，PA CO2 和SaO2 均明显升高.应用2.5g L-1 布比卡因，虽血气分析各项指标变化与罗哌卡因组相仿，但随麻醉时间延长，PaCO2 在吸空气和吸氧状态下分别较基础值增加12.2%和24.4%，这可能与膈肌和肌间肌运动受抑制，致使肺通气减少有关［2］ ，因此，对术前伴有肺功能
不全和手术时间较长的患者，应严密观察、谨慎选用 2.5g L-1 布比卡因，以防并发潜在的CO2 潴留.相比选用3.75g L-1 罗哌卡因，在获得同等麻醉效能的条件下，似乎更安全.
本文两组患者HR在吸空气状态均较基础值明显降低，这是否系对心脏动作电位最大速率（Vmax）抑制，致使PR和QRS间期延长有关，尚待进一步的观察.继后，两组患者的HR均恢复致麻醉前基础水平，这可能与血压降低，机体代偿性的HR增快有关.应用布比卡因组患者DBP在吸空气和吸氧状态下，均较基础值明显降低，在不排除其有效循环血容量不足外，同时也应考虑布比卡因对心肌收缩功能抑制的影响.引起循环虚脱的最大血药浓度布比卡因为5.7（3～11）mg L-1 ，而罗哌卡因为19.8（10～39）mg L-1 ，即致同等程度循环抑制罗哌卡因的血药浓度约是布比卡因的3.5倍;而两者的致死剂量之比为2 1［8］ .因此，应用罗哌卡因更利于维持循环的稳定.
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