作者：王 强 陈绍洋 宁晓文 熊利泽 胡文能 胡 胜 曾祥龙
【关键词】 垂体腺瘤
关键词: 垂体腺瘤;显微外科手术;脑氧平衡
摘 要:目的 探讨鞍上扩展型垂体腺瘤（PASE）经蝶显微手术麻醉的特殊性以及术中蛛网膜下腔注水后颅内压（ICP）增高对循环和脑氧供需平衡的影响. 方法 回顾性总结198例PASE患者经蝶入路行肿瘤切除术的麻醉程序.术中持续静脉滴注20mg・L-1 的普鲁卡因1.0mg・kg-1 ・min-1 或间断辅以5～10mL・L-1 异氟醚吸入维持麻醉，通过腰蛛网膜下腔予置一导管注射生理盐水，增高ICP使鞍上瘤体进入手术野以利切除，并监测了15例患者注水前后循环和脑氧供需平衡的变化. 结果 麻醉过程平稳，术后179例（90.1%）在15min内清醒拔管，无严重麻醉并发症.术中向蛛网膜下腔注射生理盐水（平均44mL），虽然引起ICP明显升高、CPP显著降低，但心率、平均动脉压和反映脑氧供需平衡的各参数均未变化. 结论 PASE经蝶入路显微手术全麻期间，在ICP监测下经腰蛛网膜下腔注生理盐水（35～70mL）尚能维持循环稳定和脑氧供需平衡.
Keywords:pituitary adenoma;microsurgery;cerebral oxy-genation
Abstract:AIM To probe the characteristics of anesthet-icprocedure for the removal of pituitary adenomas with suprasellar extensions（PASE）and effect of intracranial pres-sure（ICP）elevation in situ by infusion of saline into sub-arachnoid space during the procedure on circulation and cere-bral oxygen supply/consumption balance.METHODS The data of anesthetic procedure were reviewed in198PASE pa-tients undergoing transsphenoidal microsurgery.Anesthesia was maintained with continuous intravenous infusion of2%procaine at1.0mg・kg-1 ・min-1 or combined with0.5%～1.0%isoflurane inhalation.Saline was slowly injected through a catheter inserted into the lumbar subarachnoid space to increase the ICP and force the suprasellar tumor into the operative field for aiding the removal of the tumor.Pa-rameters of circulation and cerebral oxygenation before and after the infusion of saline into subarachnoid space were mon-itored in15patients under general anesthesia with intra-venous procaine.RESULTS All the patients were stable and smooth during anesthesia.179patients（90.1%）were con-scious and intubation was extracted within15min after the surgery.There were no complications related to anesthesia.44mL（mean）of saline was injected into subarachnoid space，which increased ICP and decreased cerebral perfusion pres-sure（CPP）significantly.But heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP）and the parameters of cerebral oxygen sup-ply/consumption remained unchanged.CONCLUSION Dur-ing general anesthesia for the surgical removal of PASE，ad-ministering saline（35～70mL）slowly into subarachnoid space under the monitoring of ICP did not affect circulation and cerebral oxygen supply/consumption.
0 引言
鞍上扩展型垂体腺瘤（pituitary adenomas with superaseller extensions，PASE）一般不产生内分泌障碍症状，当肿瘤体积较大，造成鞍区受压，患者表现有明显视力或视野障碍时才去就医，故确诊时通常瘤体较大.对PASE的治疗，传统的方法是经颅入路行肿瘤切除术，但近些年来采用经蝶手术治疗逐年增多［1］ .与开颅手术比较，它更有利于保护正常垂体功能和恢复视觉障碍［2］ .我院1986-07至今在普鲁卡因复合麻醉下为547例垂体腺瘤施行了经蝶入路手术，其中198例为PASE，虽然有作者对脑垂体腺瘤施行经蝶入路手术的麻醉已论述［3，4］ ，但PASE手术的麻醉有其特点，我们从脑有循环和氧供需平衡角度对其进行讨论.
1 对象和方法
1.1 对象 本组病例均经头颅CT扫描或MRI检查而获得诊断，其中，男82例（41.6%），女116例（58.4%）;年龄18～66（平均46.5）岁，以31～45岁年龄段发病率最高，占45.4%;体质量50～84（平均69）kg;病程10mo～4.5岁（平均2.3岁）.根据影像学检查所见肿瘤向蝶上伸展情况，并参考Hardy的垂体腺瘤分级标准［5］ ，本组病例大腺瘤（肿瘤向鞍上扩展10～30mm）176例（88.9%），巨大腺瘤（肿瘤向鞍上扩展&>30mm）22例（11.1%）.患者主要表现为视力减退189例（95.4%），视野缺损173例（87.5%），部分伴有头痛64例（32.2%）或颅内压（ICP）增高症状21例（10.5%）等.术前血压超过22.0/13.3kPa43例（21.7%），心电图不正常17例（8.6%）.
1.2 方法 术前1h给予哌替啶1mg・kg-1 、异丙嗪0.5mg・kg-1 和东莨菪碱6μg・kg -1 肌注.麻醉诱导患者先吸氧去痰5min后，静脉注射Innovar0.1mL・kg-1 （芬太尼0.05mg・kg-1 +氟哌啶2～5mg・kg-1 ）、硫喷妥钠4～6mg・kg-1 和琥珀酰胆碱1～2mg・kg-1 或阿屈库铵0.6mg・kg-1 ，2min后行气管内插管，气管导管固定于左侧口角，其中有9例患者插管困难，经多次试插才获成功（6例）或在完善的表面麻醉下行清醒插管（3例）.患者仰平卧位，头后仰30°，下颌角向上，以利于手术视野显露.接麻醉呼吸机行控制呼吸，调节潮气量和呼吸频率，维持呼吸末二氧化碳压力（PET CO2 ）为4.0kPa.
静脉滴注20mg・L-1 普鲁卡因1.0mg・kg-1 ・min-1 和间歇静脉注射阿屈溴铵0.3mg・kg-1 或静脉滴注20mg・L-1 普鲁卡因（含0.4～0.6g・L-1 琥珀酰胆碱）复合液维持麻醉.术中酌情追加芬太尼4～5mg・kg-1 或（和）间断辅以5～10mL・L-1 异氟醚吸入［6］ .在切除鞍内瘤组织后，为使突入鞍上的瘤块获得彻底摘除，经患者腰蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水，用增加颅内压（ICP）的方法将鞍上质地较软的瘤挤压入鞍内，有利于手术摘除.生理盐水注射量依监测的ICP值而定，一般为20～60mL，少数为80mL，以ICP不超过 5.33kPa为限.术中按需输入平衡盐液，以维持机体出入量平衡和循环稳定.肿瘤切除开始止血时，停止静滴普鲁卡因，术毕吸尽分泌物和小血块后，双鼻腔内用碘酚纱条填塞.待患者清醒可拔管.
常规监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、脉搏氧（SpO2 ）和心率（HR）.麻醉前取左侧卧位，于L2～3 或L3～4 间隙行腰穿，指征明确后置入22G导管2～3cm，远端通过三通与压力传感器连接多功能监测仪监测ICP.麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管，用于直接血压（IBP）监测和动脉血样采集;采用Getting介绍的方法，行左侧颈内静脉穿刺逆行置入16G的导管至颈静脉球，用于采集颈静脉窦血样.
为了探讨术中蛛网膜下腔注生理盐水ICP增高对循环和脑氧供需平衡的影响，我们完整记录了在普鲁卡因静脉复合麻醉下15例患者注水前后平均动脉压（MAP）、ICP和HR，并同步采集动脉、颈内静脉窦血样，计算注入水的总量（mL）和脑灌注压（CPP）=MAP-ICP.采集的血样立即由AVL-B型血气分析仪作血气分析，根据公式分别计算动脉、颈内静脉血氧含量及动-颈静脉血氧含量（AVDO2 ）:CaO2 =Hba×1.36×SaO2 +0.0031×PaO2 ，CjvO2 =Hbjv×1.36×SjvO2 +0.0031×PjvO2 和AVDO2 =CaO2 -Cj-vO2 ;计算脑氧摄取（CEO2 =AVDO2 /CaO2 ）.
统计学处理:所有参数均以x ±s表示，各项指标作成对样本均值分析t检验，P&<0.05为显著性差异.
2 结果
2.1 一般情况 全组患者手术时间110～200（平均147）min，术中生命体征维持平稳，术后15min内179例（90.1%）患者清醒拔管，12例通过催醒等措施，在术后20～50min拔管;7例带气管内导管送回监护室，其中5例在12h内拔管，4例需机械辅助呼吸.
2.2 蛛网膜下腔注水对循环的影响 术中向蛛网膜下腔注生理盐水量为44±9（35～70）mL，注水后平均ICP有2.1kPa上升至4.6kPa（P&<0.05），CPP明显降压（P&<0.05）而MAP和HR未明显变化（Tab1）.
2.3 蛛网膜下腔注水对脑氧供需平衡的影响 注水后反映脑氧供需平衡的各项指标未明显变化，且维持在正常范围（Tab2）.
3 讨论
虽然PASE患者一般不出现内分泌障碍症状，但仍需术前充分了解及估计患者各方面与麻醉手术有关的临床资料［7］ ，对有糖尿病或（和）高血压、心脏疾病的患者，术前要积极予以治疗;有水电解质糖代谢紊乱者，应加以纠正.对肢端肥大症患者，根据我们的经验及文献［3，4，8］报道，更应予充分估计其插管困难的可能性，必要时宜保留自主呼吸，在完善的表面麻醉下插入稍细的气管导管，有条件可在纤维气管镜下行气管插管.气管导管应选用带金属圈的螺纹导管，插管的深度比常规仰卧位手术约深1cm，以避免术中头后仰30°，致气管导管滑脱.由于术者操作在口周，故气管导管应稳妥固定于患者左侧口角处，以免影响手术进路;同时特别要防止头部位置变动时导管脱出、扭曲或滑入过深.
表2 注水前后脑氧供需平衡的变化 略
由于PASE手术创伤小，且肿瘤切除后仅需止血即可完成手术，因此在保证手术平稳的情况下施行浅麻醉，同时应选用半哀期短、代谢快的静脉麻醉剂和吸入麻醉剂来调节麻醉深度，保证术后患者清醒快，拔管早.但PASE手术属于深部操作的颅内手术，操作部位结构复杂，邻近海绵窦、基底动脉环等血管，术中绝对要避免麻醉偏浅时呛咳、屏气等.术中不需应用脱水利尿剂降低ICP.由于手术技术进步，大部分病例不需要输血，仅输平衡盐液，即可维持血压平稳.PASE患者手术时头后仰30°，手术入路经过鼻中隔，因此可有较多的分泌物和血块存积在鼻咽部，则在患者清醒前应彻底清除口咽部的异物，既可 避免呛咳引起出血等并发症，又防止拔管后误入气管内导致室息或术后肺部感染.
经蝶入路行PASE手术，常采用压迫颈静脉，腰蛛网膜下腔注入生理盐水或过滤空气以增高ICP，迫使鞍上瘤组织下移坠入手术野［9］ .我院主要采用腰蛛网膜下腔注入生理盐水［10］ ，在严密监测ICP条件下，当鞍内瘤组织分块切除后，经腰蛛网膜下腔置入的导管缓慢注入生理盐水，将鞍上瘤块挤去入鞍内，并完全显露于视野之下，易于手术摘除.值得注意的是，本研究显示蛛网膜下腔注入35～70（平均44）mL生理盐水后，虽然ICP明显增高，但对血压、心率无明显影响，分析认为这可能由于患者处于的麻醉状态或（和）ICP增高的程度不足以引起变化等多种因素造成的.我们以前的研究表明，普鲁卡因静脉麻醉，维持PET CO2 4.0kPa，能较好地维持颅脑手术患者的脑氧供需平衡［11，12］ ，而蛛网膜下腔注入生理盐水，ICP明显增高后，对脑氧供需平衡有何影响，目前尚不十分清楚.本结果表明蛛网膜下腔注生理盐水平均44mL引起ICP明显增高和CPP显著降低，对SjV O2 ，AVDO2 和CEO2 等反映脑氧供需平衡和指标均没有影响，这可能由于颅内压增高持续时间较短，或CPP虽显著下降，但仍高于引起脑供血不足时CPP的值（5.3kPa），大脑血管通过自动调节，维持正常的脑血流供应.但我们仍推荐注射生理盐水时应特别慎重，必须在ICP，ECG和HR监测下进行，注射量过多或注射过快仍有可能导致急性ICP增高而引起严重并发症.
总之，PASE经蝶显微手术治疗的麻醉按本麻醉方法处理，麻醉诱导顺利，维持平稳，术后清醒快，无严重并发症，是安全、有效的.
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