作者：陈敏 巩固 董辉 张英民 熊利泽
【关键词】 冠状动脉旁路移植术
关键词: 冠状动脉旁路移植术;非体外循环;麻醉
摘 要:目的 通过观察非体外循环下冠状动脉架桥手术时心脏的移位受压，分析与吻合冠状动脉相关的血液动力学改变. 方法 47例冠状动脉狭窄的患者，行非体外循环下冠状动脉架桥手术，采用CTS和octopuz两种固定器暴露吻合部位. 结果 少数患者在吻合右冠状动脉（RCA）和对角支（D）;钝缘支（OM）时需辅以去甲肾上腺素0.02～0.20μg・kg-1 ・min-1 以维持平均动脉压在9.3kPa以上.在所有吻合区每搏量SV和心脏指数CI都有少许下降，前降支LAD下降1mL和200mL・min-1 ・m-2 ，RCA下降2mL和280mL・min-1 ・m-2 ，D下降6mL和220mL・min-1 ・m-2 ，OM下降1.6mL和220.0mL，与吻合前相比无统计学差异，在心脏复位15min后SV和CI恢复原来水平. 结论 非体外冠脉架桥手术时，心脏的受压和移位可引起血液动力学的改变，以上改变是短暂的且在生理范围之内.
Keywords:coronary artery bypass grafting;off-pump;anes-thesia
Abstract:AIM To observe heart displacement and compres-sion during off-pump CABG and to analyze the hemodynamic changes in relation to the grafted arteries.METHODS 47patients with coronary artery stenosis underwent off pump coronary artery bypass grafting，utilizing Octo-puz Tis-suetabiblization system（medtronic）and CTS Stabilization（cardiothoracic）to expose the anastomosic sites.RESULTS Some of the patients were given noradrenaline0.02～0.20μg・kg-1 ・min-1 in order to maintain MAP above9.3kPa in suturing right coronary artery（RCA），diagonal branch artery（D），and obtuz marginal branch artery（OM）.During the surgery on the left anterior descending artery（LAD），stroke volume（SV）and cardiac index（CI）decresed1mL and200mL・min-1 ・m-2 ;RCA，SV and CI decresed2mL and280mL;D，SV and CI decresed6mL and220mL and OM，SV and CI decresed1.6mL and220.0mL・min-1 ・m-2 （P&>0.05）.All the cardiovascular indexes returned to base line values15min after releasing the heart.CONCLUSION This study provides evidence that the hemo-dynamic changes associated with heart displacement and com-pression during off pump CABG are of short duration and within physiological limit.
0 引言
每年全世界有超过80万名患者要行冠状动脉架桥术，在中国近10a内呈逐年上升趋势，增长了2～3倍.近些年来，很多外科医师开始尝试在非体外循环（Off pump）心脏跳动下完成冠状动脉旁路移植术［1］ .与常规冠状动脉架桥（coronary artery bypass graft，CABG）相比，微创避免了体外循环对正常生理状态的影响和心肌再灌注损伤，进而有利于保护患者的心脏功能，减少心律失常及肺部和脑部神经系统并发症的发生.但非体外CABG也给麻醉医师提出了新的挑战.与传统的CABG不同的是在手术操作中，心脏的跳动会受到限制，冠脉血流受到区域性干扰.心脏的倾斜可导致左、右心室功能下降，并引起心输出量和体循环血压下降.我们旨在评估在非体外循环CABG时心脏移位或受压时血流动力学的改变.
1 对象和方法
1.1 对象 在西京医院行CABG患者47（男39，女8）例，年龄38～72（58.9±8.2）岁，体质量52～84（71.2±9.6）kg，临床表现劳力型心绞痛29例，自发型13例，有陈旧性心脏梗死史3例，近期心肌梗死2例.合并原发高血压12例，糖尿病8例，既往有脑血管意外2例，急诊手术2例，超声心动图测EF0.31～0.71（平均0.56）.
1.2 方法 所有患者术前口服咪唑安定7.5mg（急诊手术患者除外）.麻醉诱导前监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2 ），建立外周静脉、桡动脉测压管，诱导后经右颈内静脉插入Swan Ganz导管以监测肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PAWP）.（HP Viridia24）用热稀释法连续监测心输出量（CCO）、心脏指数（CCI）、混合静脉血饱和度（SVO2 ）、每搏量（SV）（Baxter vigilance）.麻醉诱导采用异丙酚1.5～2.0mg・kg-1 用微量泵快速输注，芬太尼10μg・kg-1 ，万可松1.5～2.0mg・kg-1 静脉注射.3min后气管插管，如遇诱导时出现低血压可给予去甲肾上腺素0.01～0.20μg・kg-1 ・min-1 静脉泵入.并根据血压情况持续静注硝酸甘油0.6～2.0μg・kg-1 ・min-1 .维持麻醉采用20mL・L-1 异氟醚持续吸入，必要时可追加万可松4mg.在游离完乳内动脉后给予肝素250mg静注，并检测ACT使其超过250s，血管吻合结束时用鱼精蛋白中和肝素，肝素化以后所有的血液通过真空泵被吸引到回收器，并再通过中心静脉输给患者.
血液动力学记录:血液动力学指征包括心率（HR）、平均动脉压、平均肺动脉压、右房压、CCO、CCI、SV、SVO2 .分切皮时，稳定器固定前1min;oc-topus固定后，吻合结束时，固定器撤除30min和60min等点分别记录所有血液动力学指标.
统计学处理:数据用x ±s表示，多个样本均数间的比较采用方差分析，P&<0.05为显著性差异.
2 结果
有47例患者行左前降支（LAD）血管吻合，其中42例患者行右冠状动脉（RCA）吻合，36例患者行对角枝（D）吻合，38例患者行钝缘支（OM）吻合.全组患者有1例死亡，1例术后按装IABP.1例术后5d死于顽固性室性心律失常，其余患者恢复平稳.每当搬动心脏时血压都会有一过性降低但不超过3min，基本能恢复到原水平，如未能恢复，用去甲肾上腺素可以纠正.在各吻合区放置固定器前后的血液动力学改变见Tab1.在吻合LAD时ECGII导连，S-T段吻合前后无明显改变，HR和MAP改变也不明显，SV从40mL减少到39mL，CI从2.21L・min-1 ・m-2 降至2.19L・min-1 ・m
-2 .
在RCA区域II寻联S-T段无明显改变，HR从68min-1 升到70min-1 ，MAP从9.3kPa降到9.1 kPa，CI从2.0降到1.7L・min-1 ・m-2 ，SV从39mL降到34.6mL;在D（对角枝）区，S-T段在轻微下移，吻合结束，随即恢复.HR从74min-1 升至80min-1 ，CI从1.8L・min-1 ・m-2 降至1.6，SV从35.9mL降至30.4mL;在OM区部分患者S-T段有0.05～1.00mV下移，心脏复位后即能恢复.HR为69～74min-1 .MAP8.7～8.4kPa，CI从1.8L・min-1 ・m-2 降至1.7L・min-1 ・m-2 ，SV从31.5mL降至28.9mL.
撤除固定器30min后CI和SV分别升到2.4L・min-1 ・m-2 和41.0mL，与切皮时CI（2.4L・min-1 ・m-2 ）和SV（40.0mL）接近.60min后，CI达2.8L・min-1 ・m-2 ，SV达47.8mL.
3 讨论
冠状动脉旁路移植手术，近10a来有很大发展.尤其是术中心肌保护技术的应用，微创手术技术等.没有体外循环的冠状动脉手术是一项操作上的革命.Benetti等［2］ 以及Buffolo等［3］ 在10a前就证明，没有CPB的冠脉架桥能在大多数人中安全应用.有人用健康猪心研究，即使严重移位，循环没受到严重危害［4］ ，本研究观察心肌收缩力没有明显减低，ST段在吻合对角或钝缘等时，个别患者有下移改变，但当心脏复位时ST段立即恢复，我们考虑这种一过性ST下段，也许与心脏移位有关.Nierich等［5］ 报道，不是移动心脏本身，而是移动心脏这一动作引起血液动力学的改变.本组研究也发现绝大多数患者在悬吊心包，搬动心脏都有血压下降，多在3min内自行恢复.在吻合LAD时CI和SV下降较RAC，D和OM幅度都大，可能是在吻合过程中前降支受压阻塞所致.本组移植顺序是首先移植LAD，然后是RCA，D，OM这是因为LAD不必搬动或倾斜心脏，再者LAD灌注左室前壁心肌及室间隔前半部，应尽早使其建立侧支循环，使心脏以后的移动倾斜有更好的耐受性.RCA及其分支（后降支）吻合时，心脏左旋，且心尖抬高，CI和SV分别下降，Nierich等［5］ 认为可能由于三尖瓣口阻塞和心脏受压，在吻合对角支和钝缘支时心脏抬高右旋，心脏受压引起血液动力学改变，这是由于右心被挤在左心和心包之间造成急性心输出量下降，Geskes等［6］ 认为右心功受损，其原因可能是下腔静脉血液回流受阻或右心室收缩受到干扰，全组在血管吻合期间CI和SV呈下降趋势，但当吻合对角支和钝缘支时下降的幅度非常小，可能是由于吻合了左冠的前降支和右冠血管，该处的侧枝循环已建立.当血管吻合结束后，心脏恢复原位30min后CI和SV基本恢复到切皮时水平，60min后可超过原有水平.与本研究不同，Efdrup等［7］ 发现在非体外循环冠脉架桥时，三个主要冠状动脉吻合时，CI和SV下降的幅度基本一致，并且在心脏复位解除压迫后5min可恢复基础水平.我们认为在off-pump CABG时尽管在各吻合区有一些血液动力学的改变，但只要MAP
保持在9.3kPa以上，它是短暂的，并且在生理允许范围之内，用off-pump CABG对有些患者是一个安全有效的技术，这一技术也许在心脏外科领域起到重要作用.
参考文献:
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