作者：侯立朝 宁晓文 熊利泽 张英民 李树志 熊东方
【关键词】 硬膜外阻滞
关键词: 麻醉，全身;硬膜外阻滞;麻醉质量;费用效益分析
摘 要:目的 评估胸段硬膜外阻滞复合全麻用于全胃切除手术时的麻醉质量/价格比. 方法 38例择期行全胃切除手术患者，ASA I～II级，被随机分为单纯全麻组（GA组）和胸段硬膜外阻滞复合全麻组（CGA组），每组19例，分别接受气管插管全麻和胸段硬膜外阻滞复合气管插管全麻.记录麻醉诱导期、手术期及苏醒期血压、心率的变化;记录术后拔管时间、是否合作或主诉刀口疼痛及术后恢复记忆时间;计算两组间可变项目费用. 结果 ①两组患者均无术中知晓，所有患者回到病房后才有记忆;②CGA组患者术中收缩压（16.4±1.8）kPa、心率（77.8±9.7）min-1 的变化与GA组（17.5±2.2）kPa和（84.5±10.4）min-1 比较没有显著差异（P&>0.05）;③两组患者诱导插管时及苏醒期的血压、心率变化差异不显著（P&>0.05）;④CGA组患者术毕拔管时间（12±4）min与GA组（10±8）min比较，差异不显著（P&>0.05）;⑤CGA组无一例术后12h内主诉刀口疼痛，而GA组所有患者在术后12h内均主诉刀口疼痛，其中12例在术后2h内安装镇痛泵;⑥CGA组两组间可变项目费用总计（286.6±10.2）RMB（人民币），与GA组（618.0±121.9）RMB相比，差异有极显著性（P&<0.01）. 结论 与单纯全麻相比，胸段硬膜外阻滞复合全麻用于全胃切除手术时的麻醉质量/价格比明显增加.
Keywords:anesthesia，general;epidural blockade;anesthe-sia efficacy cost benefit analysis
Abstract:AIM To assess the ratio of anesthesia efficacy to cost of combined anesthesia of general anesthesia and thoracic epidural blockade when applied to patients undergoing whole gastrectomy.METHODS 38patients scheduled for elective whole gastrectomy with ASA I～II were randomly pided in-to GA（general anesthesia）group（n=19）and CGA（com-bined general anesthesia）group（n=19），received general anesthesia with general anesthesia and general anesthesia combined with and thoracic epidural blockade.Changes in blood pressure and heart rate during the period of anesthesia induction，operation and awakening were recorded.The time for extubation and for memory recovering after the opera-tion，and whether the patients were cooperative or com-plained of wound pain，were recorded.The cost of the changeable anesthesia items between the GA group and the CGA group were calculated.RESULTS ①All patients had no memory during the operation until they returned to wards.②No significant difference existed between the changes of systolic blood pressure and heart rate during the operation in the CGA group and those in the GA group re-spectively（P&>0.05）.③Blood pressure and heart rate re-sponse to intubation and awakening were similar in the two groups（P&>0.05）.④No significant difference in the time for extubation between CGA group（12±4）min and GA group（10±8）min（P&>0.05）.⑤No patients in the CGA group complained of wound pain within12h after the opera-tion，while all patients in the GA group complained of wound pain and12patients asked for pain treatment with disposable patient-controlled analgesia pump within2h after the opera-tion.⑥The total cost of changeable anesthesia items was dif-ferent between the CGA group and the GA group（P&<0.01）.CONCLUSION Compared with pure general anes-thesia，combined general anesthesia with thoracic epidural blockade could increase the ratio of anesthesia efficacy to cost when applied to patients undergoing whole gastrectomy.
0 引言
随着社会的发展，人们对医疗服务的要求越来越高，既要求提高医疗服务质量，又要求降低医疗费用，这也是目前许多国家政府所追求的目标［1-4］ .一般来说硬膜外麻醉费用相对较低，全身麻醉费用相对较高.但对某些手术来说，如全胃切除术等，全麻可能是唯一可选择的麻醉方法.面对这类手术，如何提高麻醉质量，又不过多增加麻醉费用，一直是许多麻醉工作人员关注的焦点.我们拟将胸段硬膜外阻滞和全麻联合使用，与单纯全麻相比，对麻醉质量/价格比进行评估.
1 对象和方法
1.1 对象 38例拟择期行全胃切除术的患者，ASA I～II级，年龄35～55岁，体质量50～75kg，随机分为单纯全麻组（GA组）和胸段硬膜外阻滞复合全麻组（CGA组），每组19例.
1.2 方法
1.2.1 仪器及材料 麻醉前所有患者均选用（英）Penlon麻醉机，麻醉前换钠石灰，检测呼吸环路的密闭性;在30mbar压力下，漏气&<200mL min-1 ;（德）Dra ger生产的Vapor9.3安氟醚专用挥发罐;（日本）Colin生命体征监护仪监测其袖带血压、心电图及脉搏血氧饱和度（SpO2 ）;同一批的一次性用品;同一批的一次性硬膜外穿刺包，同一批的药品.
1.2.2 麻醉 患者均在麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.2g，东莨菪碱0.3mg.CGA组患者在全麻诱导前先行硬膜外阻滞:取左侧卧屈膝弓背体位，常规消毒铺巾后，局麻下穿刺T8～9 棘突间隙，穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管;取平卧位向硬膜外腔注入试验量局麻药:20g L-1 盐酸利多卡因5mL;观察5min，若无腰麻征，即可再给予3.75g L-1 盐酸布比卡因7～10mL使麻醉平面达T ～T12 ;1.0～1.5h后可再注入5～7mL.
全麻诱导用咪唑安定0.015～0.030mg kg-1 ， 异丙酚1.0mg kg-1 ，芬太尼2～4μg kg-1 ，维库溴铵0.1mg kg-1 ，静脉注射.面罩紧闭加压纯氧去氮辅助通气3min后，插入气管内导管，连接麻醉机行机械通气:f=12f min-1 ，VT =8mL kg-1 ，I E=1 2，新鲜气流量1.0L min-1 ，同时开始吸入安氟醚.全麻维持以吸入安氟醚为主，辅以间断静注芬太尼，按需追加维库溴铵.在手术结束前10min停止吸入安氟醚.拔管指征①患者意识恢复:对指令有正确应答;②呼吸恢复接近正常:自主呼吸恢复，呼吸空气5min以上SpO2 仍&>95%或近于术前水平;③肌力恢复接近正常:拥手、举臂有力或能抬头持续30s.拔管前准备:清除气管内及口咽部分泌物，使SpO2 维持在100%至少3min.拔管后观察5min，若无异常情况，即可送回病房.所有患者在围术期均输注平衡液. 1.2.3 麻醉质量评估指标 ①插管后血压、心率反应;②手术期及苏醒期血压、心率波动;③术中患者有无知晓;④术后刀口疼痛情况，是否安装一次性镇痛泵. 1.2.4 麻醉费用计算［只计算两组间可变费用项目，以RMB（人民币）计算］ ①安氟醚（250mL/瓶，879RMB/瓶）;②一次性硬膜外穿刺包（35RMB/个）及局麻药盐酸利多卡因（20g L-1 ，5mL/支，0.8RMB/支）和盐酸布比卡因（7.5g L-1 ，5mL/支，0.7RMB/支）;③芬太尼（0.1mg/支，4.4RMB/支）和维库溴铵（4mg/支，30RMB/支）;④麻醉手术时间;⑤镇痛泵（450RMB/个）等.
统计学处理:所得部分数据以x ±s表示.使用SAS软件包，采用t检验和方差分析，P&<0.05表示差异有显著性.
2 结果
2.1 一般情况 两组患者的年龄、体质量及性别构成无显著性差异.两组患者的咪唑安定、异丙酚用量及手术时间无显著性差异（P&>0.05，Tab1）.
表1 两组患者的一般情况及部分麻醉药使用情况 略
2.2 麻醉质量评估
2.2.1 麻醉诱导期插管反应 两组患者插管后血压、心率均有增高（P&<0.05），但两组之间比较没有显著性差异（P&>0.05，Tab2）.
表2 两组患者插管前、后的收缩压和心率变化 略
2.2.2 手术期血压、心率变化 CGA组术中的收缩压（16.4±1.8）kPa、心率（77.8±9.7）min-1 分别与GA组术中的收缩压（17.5±2.2）kPa、心率（84.5±10.4）min-1 相比差异均不显著（Fig1）.
图1 略
2.2.3 苏醒期 GA组和CGA组患者分别在术毕（10±8）min和（12±4）min内顺利拔管，血压（18.7±1.7）kPa和（17.9±1.5）kPa、心率（83±11）min-1 和（80±10）min-1 分别与麻醉前比较变化均不显著，两组比较没有显著差异（P&>0.05，Tab3）;所有患者在拔管前、后均合作;两组均有4例患者在苏醒期稍有躁动.
2.2.4 麻醉期有无知晓（Tab3） 所有患者均在术后24h内接受随访.两组患者均在回到病房后才有记忆，所有患者对麻醉插管、手术操作及术中术者谈话均无记忆.
2.2.5 术后刀口疼痛（Tab3） CGA组患者无1例在术后12h内主诉刀口疼痛，GA组所有患者术后12h内均主诉刀口疼痛，其中12例在术后2h内要求安装镇痛泵.
2.3 麻醉费用计算 在本研究中，我们只计算了两组间收费有差异的麻醉项目（即可变麻醉项目）的费用.其中GA组可变麻醉项目的费用之和为（618.0±121.9）RMB，显著高于CGA组的可变麻醉项目的费用之和（286.6±10.2）RMB（P&<0.01，Tab4）.
表4 两组间可变麻醉项目收费情况 略
3 讨论
我们研究结果提示:实施CGA麻醉安氟醚用量较GA组明显减少，但仍取得同样好的麻醉效果，且可提供一定时间的术后镇痛.这是因为硬膜外阻滞是直接阻断了手术区域的伤害性传入神经的上行传导通路，提供了完善的镇痛效果，抑制了手术应激所致［5-9］ ;全麻药（如安氟醚）用量减少是因为全麻只需用于维持耐受气管导管和抑制异常的心血管反射所需的深度即可.与单纯硬膜外麻醉相比，气管插管全麻可大大提高动脉血氧含量，有利于维持机体的氧供需平衡;全麻复合硬膜外阻滞可明显减少全麻药和局麻药的用量，从而减少了各自的不良反应.而且有学者报道，气管插管全麻复合胸段硬膜外阻滞比单纯气管插管全麻更能降低机械性心肌梗死的应激水平，对应激性损伤有明确的保护作用［10］ .这些对有心肌缺血倾向的患者特别有利［11］ ，因而也可为患者在围术期提供更高的安全保证.
由于一次性硬膜外穿刺包及局麻药品价格低廉，安氟醚等全麻药价格昂贵，因此，与单纯全麻相比，胸段硬膜外阻滞复合全麻并不增加麻醉费用，有时反而会有所下降，所以这种复合麻醉可明显提高麻醉质量/价格比，特别适用于有心肌缺血倾向的患者.
我们结果表明:两组患者麻醉均达到满意效果，与GA组相比，CGA组可提供一定时间的术后镇痛，且麻醉费用明显减少.综上所述，与单纯全麻相比，胸段硬膜外阻滞复合全麻用于全胃切除手术时的麻醉质量/价格比明显增加.
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