作者：张艮甫，杨彤翰，梁平，王平贤，范明齐，冯嘉瑜
【关键词】 ，胰移植
关键词: 胰移植;胰腺移植;糖尿病;肾衰
摘 要:目的 提高糖尿病、糖尿病肾病患者的生活质量. 方法 于1998-12/2000-01对5例糖尿病、糖尿病肾病患者施行了胰肾联合移植术. 结果 5例患者肾功能恢复正常;其中2例患者分别于8wk，23wk发生急性排斥反应一次，经抗排斥治疗后逆转.2例术后2wk发生纯红再障（pure red cell aplasia，PRCA）.1例手术后第15日供胰动脉血栓形成，切除胰腺.经1a以上观察，4例患者健康存活，胰肾功能良好. 结论 胰肾联合移植是目前治疗糖尿病、糖尿病肾病最有效的手段.
Keywords:pancreas transplantation;kidney transplantation;diabetes;diabetic nephropathy
Abstract:AIM To improve the living quality of diabet and diabetic nephropathy patients.METHODS The simultane-ous pancreas-kidney transplantation was performed in5cases from Dec1998to Jan2000in our hospital.RESULTS Acute rejection occurred in2cases of all patients in8th week，23th week respectively.Pure red cell aplasia occurred in2cases2weeks after operation.Except one case of the resection of pancreas caused by thrombosis，4cases recovered with satis-factory results posttransplantation.They have healthily sur-vived over1year.CONCLUSION Simultaneous pancreas-kidney transplantation is the best effective treatment for in-sulin-dependment diabetes mellitus patients with end-stage renal failure at present.
0 引言
我院于1998-12/2000-01为5例I型糖尿病伴尿毒症患者施行了胰腺、肾脏一期联合移植手术，除1例术后1mo出现脾动脉栓塞切除胰腺外，其余患者健康状况良好.
1 对象和方法
1.1 一般情况
受者5（男3，女2）例，年龄41～53（平均48.4）岁.术前诊断为I型糖尿病，病史18～24a，发生尿毒症1～2.5a，接受透析治疗8mo～2a，其中血液透析2例;腹膜透析3例.受者术前情况见Tab1.表1 5例胰肾联合移植患者一般资料（略）
1.2 配型
5例PRA阴性，补体依赖性淋巴细胞毒交叉配合试验均&<5%，HLA-A，B，DR位点配型，0错配例，1个位点错配3例，2个位点错配1例.
1.3 供胰、肾切取
5例供体确定脑死亡后，取腹部大“+”字切口进腹，探查全腹无肿瘤及明显粘连，快速进行腹主动脉插管，切开膈肌阻断胸主动脉及肠系膜下动脉.切开下腔静脉置入一管引流灌注液.同时灌注4℃HC-A改良液以保护供胰及肾快速降温，直至胰、肾、肝、脾变白冷却，腔静脉引流管流出液基本无血液.停止动脉灌注，游离双侧输尿管及肾脏，离断肝周韧带，分离脾脏，小心将脾脏提起分离胰腺、十二指肠，并切断胃及肠系膜韧带.术者将肝连同肝上腔静脉、腹主动脉一并切下.将器官置入冰生理盐水盆内.热缺血时间&<8min.
1.4 脏器修整
脏器置于4℃冰生理盐水盆内，切去肝脏，尽量留长门静脉.以腹腔动脉和肠系膜上动脉为中心，剪下主动脉袖片，特别注意脾动脉发出的胰背动脉修整.剪去全部胰周韧带、淋巴结及脂肪组织.将门静脉以无创辛氏钳钳夹，以4℃灌注液再灌注200mL左右，仔细检查胰头、体、尾有无渗漏.若发现漏液，仔细缝扎或修补.十二指肠两端封闭，长约10cm左右.胰腺修理完毕后，置入纱布袋中，与脾脏一同放入4℃冰生理盐水中待用.肾脏常规方法修整，置入冰袋中待用.
5例受者胰腺移植在右髂窝.弧形切口进入后腹膜，分离髂总动脉及髂内静脉，将主动脉袖片后端连续缝合于髂总动脉上.供胰门静脉与髂外静脉作端侧连续缝合.吻合时加冰袋保护胰腺，放开血循环彻底止血.切开十二指肠外缘5cm左右，并与膀胱作连续吻合，检查无漏渗，仔细切除脾脏，将胰腺置入合适位置.肾脏移植在左侧髂窝内.建立血液循环后，5例患者立即尿液渗出.冷缺血时间:胰腺7～9h30min，肾脏9～12h12min.
1.6 术中及术后免疫抑制剂应用
术中及术后注射甲基强的松龙（MP）0.5g d-1 ，连续3d.抗胸腺淋巴细胞球蛋白（ATG）100mg d-1 ，连用8～10d.第3日血肌酐降至正常，开始用CsA，起始剂量8mg kg-1 d-1 .Pred30mg d-1 ，3wk后逐渐减至15mg d-1 维持.5例患者术后应用环磷酰胺，0.1g d-1 ，3d后前3d改用Aza，50mg d-1 ，其中2例患者出现严重纯红再障，转换晓悉（MMF），1.5g分2次服.6mo后1.0g分2次服维持.术后1wk静注菌必治预防感染.3mo内口服阿昔洛维200mg3次 d-1 预防病毒感染.1mo内口服阿司匹林肠溶片150mg及潘生丁25mg3次 d-1 .出院后定期来院复查.
2 结果
本组患者术后3d血肌酐&<140.2μmol L-1 .每日测尿淀粉酶1250～13240U h-1 之间.血糖5.3～8.9mmol L-1 ，平均6.3mmol L-1 .C肽6.7～15.6μg L-1 ，平均13.8μg L-1 .尿糖（-）～（+）.未使用胰岛素.1例患者第15日血糖从5.3mmol L-1 升至15.5mmol L-1 ，C肽降至3.0μg L-1 ，尿糖 .经彩色多谱勒B超提示移植胰血供减少，术后33d切除胰腺，发现脾血管血栓形成.2例患者术后2wk出现纯红再障，试验室监测发现微小病毒B19，经抢救康 复.4例患者经观察1a以上胰肾功能情况良好.其中2例患者分别在术后8wk及23wk各出现一次急性排斥反应，经用甲基强的松龙0.5g d-1 ，用4d后病情逆转.
3 讨论
胰肾同期移植是治疗I型糖尿病并发尿毒症的有效方法.目前胰移植近年来发展迅速，胰肾移植在基础理论及临床技术上取得了长足进展，在数字上已跃居大器官移植的第4位［1］ .尽管胰腺移植不象肝、心移植那样挽救患者生命，但长期研究资料表明，糖尿病采用外源性胰岛素治疗，半数患者双目失明、肾衰、心血管病变及感觉、运动神经障碍.有功能的胰腺移植可以阻止和逆转多数糖尿病及并发症的发生.本组4例患者移植后糖尿病所并发的症状基本消失，1例患者已恢复视力;另1例视力改善.生活质量明显提高.随着移植经验的积累及移植技术的改进，胰腺移植将会成为治疗I型糖尿病患者的根本途径.
糖尿病晚期最严重并发症是糖尿病性肾功能衰竭，无论优先移植那一个器官都不能使糖尿病和尿毒症同时得到合理治疗.目前大多移植中心主张要想从根本上解决问题，必须采用来自同一供者的胰腺和肾脏进行同期移植［2］ .我们采用同一供体胰肾联合移植，术后利用移植肾作为胰腺排斥的监测指标，经1a以上的动态观察，仅2例患者分别在8wk，23wk各出现一次急性排斥反应，应用甲基强的松龙治疗后逆转.本组5例患者在常规三联免疫抑制剂应用，并且CsA维持剂量4mg kg-1 d-1 情况下，胰肾功能目前良好，取得了令人满意的效果.
值得一提的是，胰腺组织矫弱器官，为了提高手术成功率，我们体会是:①原位灌注满意后，采用全胰、十二指肠带脾连同肾、输尿管整块切取.保留十二指肠10cm，保护好胃、十二指肠动脉和脾动脉.保证了十二指肠残端血供，不至发生肠漏.同时提供了移植物的血液供应.切取时最好带有腹腔动脉和肠系膜上动脉袖片.②在胰切取和修整过程中，胰腺切不可广泛触摸和压挤，减少术后胰腺水肿.脾脏手术时以脾作为牵引蒂，不至于直接握捏胰腺［3］ .③移植胰血管重建后，不急于切除脾脏，让胰组织充分供血、供氧.脾动脉远端结扎造成胰动脉供血多而静脉仅有胰腺静脉分支，回流量减少，导致血流动力学改变.④胰、肾联合移植，由于胰腺耐受缺血、缺氧时间短，宜先作胰腺移植，而后作肾脏移植.近年来，胰肾联合移植的存活率不断提高，但术后并发症发生率仍然很高，常并发移植物丧失或者患者死亡.特别是近期或远期非手术并发症是影响患者长期存活的重要因素.作者有2例患者术后同期出现严重的纯红细胞再障并发症，并合并微小病毒B19 感染.虽经抢救治愈，观察1a以上无复发，但这种严重的并发症会危及患者生命［4］ ，应引起临床重视.
参考文献
［1］Xia SS.Organ transplantation ［M］.Shanghai:Shanghai Sci-ence and Technology Press，1995:187-202.
［2］Zheng SS，Zhu C，Chen JH，Jin W，Zhang M，Wnag WL，
Wang YM，Wang DH，Xu H，Zhu WF.Combined kidney and pancreticoduodenal transplantation in3diabetes patients with end-stage kidney disease ［J］.Zhonghua Qiguanyizhi Zazhi（Chin J Organ Transplant），1998;19（2）:94-96.
［3］Schleuning M，Jager G，Holler E，Hill W，Thomssen C，Den-zlinger C，Lorenz T，Ledderose G，Wilmanns W，Kolb HJ.Human parvovirus B19-associated disease in bone Marrow transplantation ［J］.Infection，1999;27（2）:114-117.
［4］Bushing M，Hopt UT，Schareck WD，Becker HD.Pancreatic transplantation:Success and problem ［J］.Gastroenterology，1992;30:431-435.