【关键词】 冠状动脉疾病
关键词: 冠状动脉疾病;左室舒张功能;侧支循环
冠心病患者冠状动脉（冠脉）病变程度与左室功能受损程度是否存在平行关系尚有争议.有研究提示冠脉病变程度影响左室功能，有人却认为冠脉病变程度对左室功能无直接影响.近年研究证实冠心病患者左室舒张功能损害出现于左室收缩功能损害之前.为此，我们探讨冠脉病变程度及侧支循环的建立对左室舒张功能的影响.
1 对象和方法
1.1 对象
1997-01/1998-06我院心血管内科作选择性冠脉造影和左室造影，符合以下条件者:①左前降支、左回旋支和右冠脉至少有一支管腔狭窄直经≥75%或左主干狭窄≥50%;②原发病为冠心病;③排除近期心肌梗死&<3mo，中度以上高血压（&>21.3/13.3kPa），心包疾病，二尖瓣或主动脉瓣返流，室壁瘤、严重的室壁节段运动异常及影响超声心功能测定的心律失常等及伴肺，肝，肾，脑等严重器质性疾病.符合以上条件者共88（男64，女24）例，年龄41～68（平均52.8）岁，其中14例为陈旧性心肌梗死.
1.2 方法
按常规依次行右冠脉和左冠脉造影，常规多体位投照.左室造影采用右前斜位30°及左前斜位30°双向摄影，仪器应用西门子1250mA心血管数字成像系统，采用计算机自动分析法.用冠脉内径减少&>75%狭窄为有意义的病变.按照Leaman冠脉记分系统记分.左心室造影，用面积长度法测量左心室收缩和舒张末期容量，并计算LVEF.将左心室壁分前基底部，前侧壁，心尖部，下壁和基底部，按Cortina等［1］ 方法，对每一节段的室壁运动进行记分:正常1分，中等度降低2分，严重降低3分，无运动4分，矛盾运动5分，各节段分值相加为总分.
侧支循环判断:观察严重狭窄或闭塞的冠脉是否存在来自同侧同支，同侧异支或对侧冠脉的侧支循环.采用Cortina法计算侧支循环积分.0分:无侧支循环;1分:侧支循环血管显影较淡;2分:侧支血管及冠脉阻塞远端显影界于1分与3分之间;3分:侧支血管及冠脉阻塞远端清晰显影.侧支积分2～3分判断为有侧支循环，侧支积分0～1分判断为无侧支循环.
左室舒张功能（LVDF）的测定:用惠普1000型彩超仪，探头频率2.5MHz.取左侧卧位，二维超声Penn常规［2］ 测定左室内径（LVD），左房内径（LAD），室间隔厚度（IVST），左室后壁厚度（PWT）.心尖四腔切面，彩色显示二尖瓣（MV）下血流呈红色，将脉冲Doppler取样容积置于MV前后叶开放中点，显示舒张晚期频谱.分别测量舒张早期充盈峰的Vmax（EPFV），舒张晚期充盈峰的Vmax（APFV），并测定舒张早期的减速度（DC），计算E/A比值.为使测值准确，取3个心动周期的平均值.
统计学处理:结果以x ±s表示，采用t检验、直线相关及回归分析处理.
2 结果
以冠脉记分10分为界值，分为A组（冠脉记分≤10分），B组（冠脉记分&>10分），其中A组又分为亚组Ⅰ（有侧支循环组），亚组Ⅱ（无侧支循环组）;B组也分为亚组Ⅰ”（有侧支循环组），亚组Ⅱ”（无侧支循环组）.各组平均年龄，体表面积，疾病构成比，血压，心率，心功能级别无显著性差异.按侧支循环分组时，有侧支循环组其心绞痛病史较无侧支循环组心绞痛病史显著为长（P&<0.05）.
2.1 冠脉记分与LVEF及左室壁运动记分的关系
A组共37例，B组共51例，两组LVEF分别为（66±14）%和（60±19）%，差异无统计学意义（P&>0.05），全组直线相关回归分析示冠脉记分与LVEF无相关（r=-0.29，P&>0.05），冠脉记分与左室壁运动记分呈正相关，但相关程度低（r=0.34，P&<0.05）.无侧支循环亚组Ⅱ与亚组Ⅱ”LVEF分别为（59±1）%;（50±11）%，差异有显著意义（P&<0.01）.有侧支循环亚组Ⅰ与亚组Ⅰ”LVEF分别为（69±12）%;（63±13）%，差异无意义（P&>0.05）.
2.2 左心形态学特点分析
无侧支循环的两亚组的LAD，LVD，IVST，PWT较有侧支循环的两亚组略增大，但各组两两比较无统计学差异（P&>0.05，Tab1）.表1 冠心病4组LAD，LVD，IVST，PWT的比较（略） 2.3 冠脉记分与LVDF的关系
A与B两组的E/A，DC分别为1.01±0.20，357±94;0.90±0.21，311±92，统计学差异均有显著性意义（P&<0.05）.无侧支循环的两亚组的LVDF比较差异有显著性意义（Tab2）.有侧支循环的LVDF比较差异无显著性意义（Tab2）.表2 冠心病4组左室舒张功能的比较 （略）
3 讨论
早期充血性左心衰竭患者中1/3左室收缩功能正常，其前负荷增加可以是LVDF障碍所致.此时用增强左室收缩功能的治疗方法对于此类患者可能有害无益［3］ .因此正确识别和治疗LVDF具有重要的临床意义.目前无创性心功能检查尚无判断左室舒张功能障碍的金标准［4］ .Little等［5］ 比较了多普勒血流速度与介入性血管造影和放射性核素血管造影测定左室容量变化率，指出多普勒超声心动图是测定左室舒张充盈动态变化的精确方法，在基础状态下，多普勒超声心动图舒张早期（E峰）和晚期（A峰）速度比率与其他方法测得的结果关系良好.我们采用超声心动图测定LVD，LAD，IVST，PWT及DOPPLER测定EPFV，APFV，DC，并计算 E/A来判断左室舒张功能，最大限度排除年龄，心率，血压及左室邻近的组织结构异常对LVDF的影响，尽量减少舒张功能的伪正常化的存在.Leaman等认为，LVEF，左室平均球状面缩短速度，每搏输出量等多项心功能指标与冠脉记分值无明显相关.我们研究中，Leaman冠脉记分值≤10分与&>10分两组LVEF值差异无显著性，冠脉记分值与LVEF无相关.这些结果表明冠心病患者冠脉病变的程度对左室收缩功能无明显影响.比较两组的LVDF时发现有明显差异，表明冠脉病变程度对LVDF有影响.
当我们把受累冠脉按有无侧支循环分组时，则发现在无侧支循环的亚组Ⅱ的LVEF，LVDF显著高于亚组Ⅱ”的LVEF，LVDF;相反在有侧支循环的亚组Ⅰ的LVEF，LVDF与亚组Ⅰ”的LVEF，LVDF相比则差异无意义.这表明，在受累冠脉无侧支循环建立的情况下，冠脉病变程度与LVEF，LVDF有关，冠脉血流储备的降低，导致LVEF，LVDF的减退;反之，受累冠脉侧支循环的建立对LVEF，LVDF有保护作用.正是由于这保护作用，抵消了无侧支循环亚组冠脉病变程度对左室功能的影响，表现在分析全组患者时，冠脉病变程度与LVEF无明显关系.而无侧支循环时冠脉病变程度对LVDF的损害出现早，程度重，在分析全组患者时，冠脉病变程度与LVDF相关.
如将心绞痛视为心肌缺血的标志，我们研究发现有侧支循环的冠心病患者其心绞痛病史较无侧支循环的冠心病患者心绞痛病史显著长（P&<0.05），证明冠脉侧支循环形成与缺血病程明显相关，长期慢性缺血刺激了侧支循环的形成.高血压病或糖尿病使小血管内阻力增大，成为侧支循环形成的不利因素.
我们发现，各组LVD基本正常，但LAD，IVST，PWT均有所扩大，以无侧支循环两亚组为大.LAD扩大与LVDF减退，左室舒张末压升高，导致左房压增高有关.
参考文献
［1］Cortina A，Amborose JA，Prieto-Granada FJ etal.Left ventricu-lar function after myocardial infarction，Clinical and angiograph-ic correlations ［J］.J Am Coll Cardiol，1985，5（2）:619-624.
［2］Devereux RB，Pickering TG，Alderman MH.Left ventricular hypertrophic hypertension prevateence and relationship to patho-physiologic varibles ［J］.Hypertension，1987;9（SupplⅠ）:Ⅱ53-Ⅱ62.
［3］Zile MR.Diastolic dysfunction:Detection，consquences and treatment.Part2:diagnosis and treatment of diastolic dysfunc-tion ［J］.Modern Concepts Cardiovasc Dis，1990;59（1）:3-5.
［4］Bonow RO，Udelson JE.Left ventricular distolic dysfunction as a cause of congestive heart failure:mechanism and management ［J］.Ann Int Med，1992;117（2）:502-510.
［5］Little WC，Downes TP.Clinical evaluation of left ventricular di-astolic performance ［J］.Progr Cardiol Dis，1990;32（1）:273-290.