关键词: 病例组合;病例组合指数;费用医疗;医院管理
摘 要:目的 病例组合作为医疗产出的测量单位，是医疗卫生管理的一项基础研究，它在卫生政策、医疗管理以及卫生经济研究等很多领域有应用意义，用于评价各医院的医疗产出. 方法 采用树型模型-AID算法，对300所医院的住院病例进行了病例组合. 结果 以住院费用为组合轴心，13项患者特征为组合变量，形成132个病例组合. 结论 利用病例组合可以更好地判断各医院的医疗产出.
Keywords:case mix;case mix index;fees，medical;hospital administration
Abstract:AIM To assess the output of hospitals.METH┐ODS By using AID algorithm，inpatients was classified.RESULTS Records of Chinese inpatients constructed a case mix classification scheme of132groups.CONCLUSION Case mix is a good method to evaluate hospital output and special classifying software（CATSTAT）simplifies the pro-cess of case mix index（CMI）.
0 引言
医疗费用在第二次世界大战后急剧螺旋上升.例如美国1940年为40亿，1996年增加为10350亿，在56年内增长了260倍.为控制医疗费用的增长，美国在1986年实行了疾病诊断相关分类法（di-agnosis related groups，DRGs）用与规范住院患者的医疗消耗，在此基础上将传统的实报实销制度改为预付款制度，并推动了发达国家关于病例组合方法的研究［1-3］ .为适应我国的国情和控制我国公费医疗费用的增长，20世纪80年代起我国开始研究病例组合但仍倾向于单病种，跨病种的病例组合方法尚未被完全认识.我们报告基于我国病案首页的病例组合方法的可行性及其在评价医院医疗产出中的作用.
1 资料和方法
1.1 资料来源 资料来源于我国300所医院1997年全年住院病例的病案首页库，经预处理后得公费病案首页34万份.
1.2 组合方法与组合结果 ①明确组合的目的，确定分组轴心.同资源的病例组合以住院费用为分组轴心.在本研究中对住院费用用动差法进行了正态性检验.住院费用呈正偏态分布，因此用经过对数转换后的住院费用作为因变量，以纠正其偏态性质.②选择分类节点.在本研究中选择了13个节点，分别为性别、年龄、婚否、入院方式、入院次数、入院情况、治疗结果、并发症、伴随病、院内感染、手术、护理、抢救.③建立组合方案.采用AID算法对病例进行组合［1］ .④评价组合方案.线外患者:规定住院费用超过本组病例费用的75百分位数加1.5倍四分位数间距的患者为线外患者.回归诊断:对因变量的对数变换和自变量的共线性进行了合理性的分析.组合评价:病例组合内费用相似的衡量主要有三个指标:RIV，变异系数（CV）和方差分析.⑤组合结果.样本病例共分为132个组合.
1.3 病例组合指数（CMI）计算方法 基于病例组合，可测算出每所医院的CMI（case mix index）.CMI将医院的病例组合信息综合为一单值变量，可表达医院的产出情况，计算公式为:CMIj = i∈I Wi Pij / i∈I Wi P i Pij =nij /SjP j =Pi / i∈Ij∈J nij 其中:Wi 为第i个组合的权重，nij 表示第j所医院第i个组合下的病例数，Sj 表示第j所医院的病例总数，Pj 表示i组合下的病例总数. 1.4 CMI的应用 以CMI为医院费用的补偿基础，采用主成分估计建立线性回归方程来计算医院应得的费用补偿总额，其公式为:Tj =nj ×（521+319×CMI+身份系数+医院级别系数+地区系数）/10000+线外患者补偿系数其中:Tj 为j医院的费用补偿总额，nj 为j医院年收治患者数，身份系数=5×身份构成比，医院级别系数=（大医院为169，中医院为-13，小医院为-57），地区系数=（省会大城市为90，一般中城市为7，县级小城市为-91），线外患者补偿系数=线外患者得到的额外补偿之和.另外，考虑到财政实力不能对医院进行全额补偿拨款，因此，可根据计算得到的各医院的补偿总额进行标准化处理，即:Tj’ =Tj / j Tj Gj =G×Tj’ 其中:Tj’ 为拨款系数，G为年度医院拨款总额，Gj 为j医院所得的应拨总额.
2 结果
2.1 CMI及补偿费用结果 见Tab1.
表1 300所医院CMI及补偿费用表 略
从Tab1中可明显看出:医院收治的高费用病种病例越多，平均住院费用越高，CMI越大，反之越小;CMI的标准值为1.Fig1反映了这种趋势，CMI和医院的平均住院费用高度正相关（r=0.8419，P=0.0000），用CMI可解释医院平均费用的80%以上的变异.
2.2 CMI与平均住院费用关系 见Fig1.
3 讨论
使用病例组合克服了单病种质量管理存在的问题，并且编制了分类软件简化了计算.病例组合方案是一个多维向量，CMI将多维的组合方案所蕴藏的信息用一维的变量值表达出来.我们通过对我国300多所医院住院病例首页数据库的计算表明，CMI是标识医院需求强度的软科学指标之一，与医院住院患者的实际医疗消耗有良好的线性关系.
图1 略
因此可以在CMI的基础上进行调整，以便对各医院进行费用补偿.在具体操作方法上，可以通过专用软件CAHSTAT，计算并输出各医院的CMI和补偿费用.
参考文献
［1］Rosanna MC.Case mix information in the United States ［CP］.Version2.2，Orlando:Computerized Educational Systems，1999.
［2］Bulter JRC.Hospital costanalysis ［M］.Dordrent:Kluwer Aca-demic Publishers，1995:1-12.
［3］The national casemix office.Case mix measures in accident and emergency medicine ［CP］.NHS Ececucive，1996:7.