作者：李新奎，陶惠人，王全平，李明全，刘继中
【关键词】 骶尾部
关键词: 骶尾部;蛛网膜;囊肿;医学影像学;临床诊断学
摘 要:目的 探讨骶管内蛛网膜囊肿的影像学和临床特点，以助于临床诊断. 方法 观察24例经手术证实的骶管内蛛网膜囊肿患者的X线片，CT，造影后CT，MRI等影像学资料中的影像改变，分析该组患者的临床表现特点及手术中的病理特点. 结果 X线片，CT，及MRI中均可显示出骶骨的骨性改变，造影后CT囊肿内造影剂显影，MRI可以清楚的显示出囊肿呈长T1及T2信号，信号强度与脑脊液一致.临床症状以骶管内神经受压表现为主，囊肿与硬膜囊一般有交通孔. 结论 MRI是最好的影像学诊断方法;骶管内蛛网膜囊肿的发生是由于先天的硬膜缺陷所致.
Keywords:sacrococcygeal region;arachnoid;cyst;imaging medicine;clinical diagnosis
Abstract:AIM To study characteristics of the images and clinical features of arachnoid cyst in the sacral canal in order to improve our ability to diagnose it.METHODS The imag-ing changes including X-ray，CT，CT following myelography and MRI were assessed in24patients with operation-proved arachnoid cysts in sacral canal，and their clinical characteris-tice and pathologies were asloanalysed.RESULTS Bone erosion sometimes was observed in X-ray，but often in CT and MRI.CT after myelography demonstrated contrast fill-ing of the arachnoid cyst in sacral canal.Long T1and T2 signals of the cysts were clearly shown in MRI，and the sig-nal density was the same as that of cerebrospinal fluid.Clini-cal symptoms were caused by compression of sacral nerve.Generally，there were communicating holes between cysts and thecal sacs.CONCLUSION MRI allows us to predict better the arachnoid cyst in sacral canal，and the cyst seems to arise as a result of congenital defect of thecal dura.
0 引言
骶管内蛛网膜囊肿临床上少见，而且以往由于影像学手段的限制，以及对该病的特殊临床表现认识不足，常误诊为腰椎间盘突出.以往文献都是个别的病案报道［1-7］ .我们对1989年以来诊治的24例患者的影像学及临床资料进行了分析，总结了该病的影像学特点，分析了该病临床表现的特征性，以提高该病的诊断和鉴别诊断水平.
1 对象和方法
1.1 对象
自1989年开始，经椎管造影，CT，MRI明确诊断并经手术治疗的骶管内囊肿患者共24（男8，女16）例，年龄20～66（平均41）岁.
1.2 方法
总结分析患者的主诉，临床症状及体征，特别注意患者有无骶神经根受压症状，如会阴部疼痛和大小便障碍等.所有24例患者术前均行骶骨正侧位X线片，腰椎CT检查;5例患者行骶骨CT检查;1例患者行椎管内造影后CT检查;22例患者行MRI检查.骶骨形态的改变，囊肿的部位，数目，形态及大小，并与手术中所见相比较，手术中切除的囊肿壁均送病理检查，分析骶管囊肿的临床特点.
2 结果
2.1 临床表现
以腰骶部疼痛，下肢的坐骨神经痛以及间歇性跛行为主诉的共22例，其中13例有会阴部烧灼不适感，或者鞍区感觉麻木;排尿障碍9例.以单侧肢体肌肉萎缩为主诉的1例，此例患者并无疼痛和马尾神经受损表现.大便无力为主述，无其他任何不适的1例.病史1mo～10a，平均24.9mo. 2.2 影像学结果
2.2.1 X线表现
阳性者5例.骨盆平片可见骶骨中线区骶2，3平面有一椭圆或圆形透亮区，侧位片可见骶骨椎体后缘有一浅弧形压迹，囊肿较大者骶管扩大，骶管后壁很薄.
2.2.2 CT检查
可见骶管内密集的软组织阴影，密度值与脑脊液相同（CT值=5），压迫相邻的骶神经根或硬膜囊，骶骨椎板变薄，骶椎的椎体后缘受压失去正常的半月形弧度，椎管明显扩大;1例造影后的CT除了上述骶骨的骨性改变外，密集的软组织即囊肿内因充满了造影剂而与周围组织区别清楚.
2.2.3 MRI检查
骶管内单发或多发类圆形或椭圆形的软组织影，在T1加权像呈低信号，在T2加权像呈高信号，表现为长T1和长T2像，信号密度与脑脊液相同.囊肿的数目，最多者有4个.凡囊肿呈葫芦形的，经手术证实均为两个囊肿的影像重叠所至，而不是一个囊肿.
2.3 手术病理
局麻下行常规椎板减压术，见骶骨椎板往往受压变得菲薄，有的椎板已经穿破.显露骶管后，即见囊肿位于骶管内硬膜外，近端与硬膜囊相连，张力较大，周围骶管壁的骨质有不同程度的压蚀.切开囊肿壁，自囊肿内流出清亮的脑脊液.囊肿的数目单发的18例，2个囊肿3例，3个囊肿的1例，4个囊肿的3例.其中有2例3个囊肿内没有神经走行.囊肿以单发和内有神经走行者为多.囊内走行的神经与囊壁内表面无粘连，颜色及质地正常.囊壁的外表面压迫相邻的神经根，且粘连紧密，不易剥离.试图剥离时，极为敏感，患者疼痛难忍而放弃.囊肿上极常有一小孔即‘交通孔’与硬膜囊相通，嘱患者用力咳嗽以增加腹压时，有脑脊液自交通孔流入囊内;该孔也是囊内神经自硬膜囊穿出进入囊肿内的通道.有2例患者的交通孔不明显，脑脊液流出不明显.所有囊肿切除后送病理检查，报告为:致密的纤维结缔组织，未见上皮成分，符合蛛网膜囊肿的诊断.
3 讨论
3.1 骶管内囊肿的病因
骶管内囊肿的来源尚有争论［8］ ，有的学者认为是由于神经根鞘扩张所致;有的学者认为和脊柱退变或创伤有关;大多数学者认为是一种硬脊膜的先天性缺陷，在腹压增加或动脉搏动时，脑脊液的流体静压增高［5，6，9，10］ ，使脑脊液通过蛛网膜的薄弱处逐渐流入先天性缺陷的憩室内形成，这一薄弱处即形成了交通孔.在此组病例中，仅有2例术中没有发现明确的交通孔，其余病例均有明确的交通孔.即使这2例患者术后也有明确的脑脊液渗出， 说明囊肿仍然与硬膜囊相同，只不过交通孔较小术中肉眼无法辨别而已.因此，我们认为骶管内囊肿的发生是由于硬脊膜的先天缺陷所致，而且认为交通孔有瓣膜样和非瓣膜样之分.有临床症状的患者，囊肿的交通孔可能是一个瓣膜样通道［9］ ，使流入憩室内的脑脊液不能回流，随年龄的增长，流入的脑脊液越来越多，形成的蛛网膜囊肿越来越大，压迫周围的神经根，从而引起临床症状.我们在手术中观察到让患者腹部用力增加腹压时，脑脊液通过交通孔流入囊肿内，但我们没有观察到头低位时脑脊液可以回流，据此，我们认为交通孔是瓣膜样.
3.2 骶管内囊肿的临床表现
临床上常与椎间盘突出，椎管狭窄或骶管内肿瘤相混淆.该组病例中，最长的1例患者误诊为椎间盘突出长达10a.骶管囊肿以压迫骶神经根为主，所以临床上也有其特点:常有骶神经根受压的症状，如骶尾部的疼痛，会阴部的烧灼不适感，麻木感，大小便障碍;有的患者以会阴部的不适及疼痛感为主要症状.本组25例患者中有13例患者（55%）有骶神经根受压的表现.这种骶神经受压的临床症状在椎间盘突出巨大或椎间盘突出破入椎管时才容易出现，所以对于腰椎CT扫描显示不足以解释骶神经根受压的表现时，要考虑到骶管内囊肿的可能性.骶管内囊肿的临床症状是囊肿与周围骨壁挤压周围的骶丛神经引起的，囊内神经仅受囊肿内增高的流体静压影响.手术当中我们也发现，囊肿的外壁与其他神经根粘连严重，常常无法分离，而囊内神经根与内壁无任何粘连.
3.3 影像学特点
X线片对于怀疑骶管囊肿的患者，应该常规拍摄骶骨正侧位片，对于病程长，囊肿较大的患者，骶骨的骨质破坏较重的，可以有阳性发现，但是多数患者平片上没有阳性发现［1，2］ .此组病例24例患者仅5例患者有阳性发现，因此诊断意义不大.CT扫描:正常的骶骨CT扫描中，骶骨椎体的后缘有一个半月形的弧度突向骶管.在骶管囊肿的患者中，骶骨CT常显示该弧度的不光滑，甚至该弧度消失，骶管明显扩大，椎板变薄;分辨率较高的CT可以显示出骶管内密集的软组织影，压迫相邻的神经根.本组25例患者仅有5例行骶骨CT扫描，均有阳性发现，所以CT扫描对于有临床症状者仍有较高的诊断价值［1，2］ .但是多数患者误诊为腰椎间盘突出而行腰椎CT检查，扫描部位一般在L5S1间隙以上，而骶管囊肿一般在S2～S3以下，漏诊率较高.所以对于临床上诊断为椎间盘突出CT没有明显发现时，为避免漏诊骶管囊肿，不妨向下多扫描几个平面.椎管内造影:造影剂可以由蛛网膜下腔经交通孔进入囊内显影.本组1例造影后CT清楚的显示了囊肿的形态.但在囊肿的交通孔很小时，造影剂进入囊肿内较慢时，易造成假阴性.另外，椎管内造影的并发症，如腰痛，粘连性蛛网膜炎等，也不容忽视.本组这例椎管内造影的患者，手术后大小便及腿部症状完全消失，但腰部造影穿刺部位的疼痛使患者站立不能超过0.5h，经理疗等保守治疗2a后才缓解.我们认为，在有了MRI这种无创伤的检查的今天，应尽量减少这种创伤性的检查.
核磁共振:对本病的诊断和鉴别诊断有极高的价值，不仅可以清楚的显示囊肿所在的部位，形态和大小，而且可与其他的疾病相鉴别.骶管囊肿信号和脑脊液相同是它的独特之处，即长T1和长T2信号［3，4，11］ ，而周围的脂肪组织在T2加权像上信号低于脑脊液.在冠状位上，平行于骶神经根的位置扫描，可以清楚的显示囊肿的数目.对于X线，CT，椎管造影显示不出的囊肿，MRI均可以清楚的显示出来.许多患者因其他原因行腰骶MRI检查偶然发现囊肿，由于没有任何症状，未给与特殊治疗.
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