【关键词】 儿童 白内障 晶状体后囊 弱视
儿童先天性白内障是严重影响儿童视力的常见眼病，尽早将白内障摘除以防弱视形成已被公认。随着白内障超声乳化人工晶状体植入术的开展，提高了手术成功率，但术后后囊混浊仍是影响视力的主要并发症。我院自1999年1月—2005年12月对18例32眼儿童先天性白内障行超声乳化摘除后囊撕开联合后房型人工晶状体植入术，术后进行弱视训练，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 18例（32眼）患儿中男11例，女7例，年龄4～14岁。全白内障10眼，核性白内障11眼，绕核性白内障5眼，后极性白内障4眼，前极性白内障1眼，膜性白内障1眼。术前视力为光感～0.2。术前常规眼部检查，按SRKⅡ公式计算人工晶状体屈光度，根据儿童年龄双眼患者或健眼轻度远视者一般按测算屈光度减去1~2 D，选用后房型人工晶状体。
1.2 手术方法 术前复方托品酰胺滴眼液扩瞳，采用全麻加球后阻滞麻醉、局麻或表麻。10点处角膜缘后1 mm做3.2 mm巩膜隧道切口。环形撕囊6 mm×6 mm，超声乳化吸除全部晶状体皮质，囊袋内注入黏弹剂，扩大切口，囊袋内或睫状沟植入后房型人工晶状体。用4.5号针头将后囊中心部刺一小洞，向后囊膜与玻璃体之间注入黏弹剂，用撕囊镊将后囊撕开直径约3 mm的圆孔。将人工晶状体复位，黏弹剂注吸干净，前房如有玻璃体，用玻璃体切割器切除，平复切口。结膜下注射庆大霉素20000 U、地塞米松2 mg，眼部包扎。
1.3 术后处理 妥布霉素地塞米松滴眼液每日6次，托吡卡胺滴眼液每日2次活动瞳孔，以防止虹膜粘连。根据眼部情况也可全身应用抗生素、糖皮质激素。术后每日作眼科检查，记录视力、人工晶状体位置、术后反应、并发症等，2周后进行屈光矫正和弱视综合训练。
2 结 果
2.1 术后视力 术后随访3～36个月。3例6眼患儿视力检查不合作。最佳矫正视力≥0.5者11眼(占34.38％)，0.3～0.4者14眼（占43.75％），0.1～0.2者6眼（占18.75％），0.05～0.1者1眼（占312％）。
2.2 术后并发症 术后都有不同程度的角膜内皮水肿，房水闪光。严重者人工晶状体表面大量色素沉着，有纤维素渗出或虹膜部分粘连。3眼人工晶状体轻度偏位，但不影响视力。
2.3 术后后囊情况 随访期间28眼可见后囊中央3 mm大小圆形或近圆形裂孔，视轴区透明，占875%。4眼沿玻璃体前界膜有机化物覆盖撕裂孔，行激光打孔。
2.4 术后弱视训练 术后2周进行屈光矫正和系统正规的弱视综合训练，恢复双眼单视功能，年龄偏小者、坚持训练者视力提高较明显，弱视训练首先必须依靠家长的密切配合和对其进行正确指导。 3 讨 论
儿童先天性白内障是胎儿发育过程中形成的不同程度、不同形式的晶状体混浊，与晶状体囊膜异常有关［1］，是小儿常见的眼病。儿童先天性白内障的治疗是以提高视力、防治弱视、建立双眼视功能为原则。随着白内障摘除人工晶状体植入术的不断发展，后房型人工晶状体植入可避免患儿戴镜之不便及弱视、斜视的产生，以利于建立双眼单视功能，已成为治疗儿童先天性白内障较为理想的方法。人工晶状体植入术由于保留完整的后囊，避免了术后视网膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症，但术后后囊混浊仍是影响视力的主要原因［2］。后囊混浊的发生率往往与年龄相关，年龄越轻，发生率越高，儿童白内障摘除术后后囊混浊的发生率几乎为100％［3］。研究表明，后囊混浊的发生是由于残留的前囊下的晶状体上皮细胞增生和纤维化的结果，而完整后囊为残留上皮细胞提供了移行、增殖的支架。为防止这一并发症，人们尽可能增加前囊的截除，彻底清除晶状体皮质，采用后囊抛光及术后药物控制炎症反应等措施，仍不可能完全控制该并发症的发生。在视力发育的敏感期出现发障后，其后果与白内障相同，所以后囊处理的好坏直接影响术后视力的恢复。采用中央视轴区后囊撕开，可使晶状体上皮细胞借以移行、增殖的这种“支架”破坏，使上皮细胞向视轴区移行发生困难，从而避免了此区域后囊混浊的发生［4］。处理后囊混浊的传统方法是二期截囊和激光后囊膜切开。二期截囊再次手术有进一步损伤角膜内皮以及引起前房出血、眼内炎、人工晶状体移位等并发症的可能。儿童由于不合作，眼位不易固定，激光后囊膜切开易造成人工晶状体和眼部损伤。我们采用白内障术中人工晶状体植入后后囊撕开［5］，一个切口完成两步操作，降低了再次手术的风险，减少了术后后囊混浊的并发症，87.5%的术眼视轴区透明，效果理想。
一个成功的手术只能给患儿建立良好的光学通道，最终的治疗还在于术后的屈光矫正和弱视治疗，建立双眼单视功能。儿童先天性白内障多合并形觉剥夺性弱视，术后视力与患儿发病年龄、晶状体混浊程度、白内障的类型、单眼还是双眼、手术时机、术后并发症、弱视治疗的程度等因素有关。及早发现，及时治疗是确保良好视功能的关键［6］。发病年龄早、晶状体混浊重，视觉发育敏感期内视觉刺激阻断时间长，进入眼内的光线不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会，术前视力差，术后治疗时间长，视力恢复困难，但积极正确治疗后也会有所提高。单眼白内障，由于视网膜没有接受到足够的光刺激而未能参与视觉发育过程，视力恢复差。生后早期发生的白内障预后较差的原因，除弱视较重外，可能同时存在病理因素对视觉感受器、视路及视中枢的损害［1］。家长的关心和积极配合关系到弱视治疗的成败［7］。本组术后2周即开始精细作业、海丁格刷、视刺激疗法（CAM）、红光闪烁等综合训练，视力都有不同程度的提高。不能坚持训练者、年龄偏大者视力较差。伴有眼球震颤者，因眼球不能固视，视功能不良，术后视力较差。
总之，我们认为，儿童先天性白内障是可以治愈的儿童致盲性疾病，术中后囊撕开可预防儿童先天性白内障术后后囊混浊的发生。术后尽早行屈光矫正及进行系统正规的弱视训练，对提高术眼视力，建立双眼单视功能具有积极的意义。
参考文献
［1］ 庞 琳，甘晓玲.先天性白内障的晶状体囊膜异常［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2001，9(1)：8-10.
［2］ 樊惠丽.儿童人工晶状体植入术临床观察［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4(3)：126-127.
［3］ 邹玉平，冯 波.后囊混浊的研究现状［J］.国外医学·眼科学分册，2001，25（5）：276-284.
［4］ 汤 欣，袁佳琴.儿童人工晶状体植入术的探讨［J］.国外医学·眼科学分册，1992，16(1)：46-49.
［5］ 刘奕志，李绍珍.后囊膜混浊的先天性白内障术中的连续线形撕囊术［J］.中华眼科杂志，1997，33(3)：189-191.
［6］ 李根林，李荣德，张士元.不同病程对先天性白内障术前和术后视力影响的研究［J］.中华眼科杂志，1997，33(2)：106-108.
［7］ 刘家琦. 弱视［M］∥杨 钧.现代眼科手册.北京：人民卫生出版社，1993:617.