作者：王建明 陈其元 陈恒林 严严
【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效。方法 高血压脑出血患者62例，随机分为对照组及微创组。对照组予以内科保守治疗，微创组予以微创颅内血肿清除术治疗，观察并比较2组间的疗效。结果 微创组在有效率、病死率以及神经功能恢复方面均明显优于对照组(P&<0.01)。结论 微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血是一种较好的治疗方法，能明显减少患者的致残率、病死率，并能有效改善患者的神经功能缺损程度。
【关键词】 高血压性脑出血 微创颅内血肿清除术
Abstract: Objective To evaluate the micro-invasive surgical therapy for intracranial hematoma in patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 62 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were treated in our hospital from October 2004 to July 2006. They were randomly pided into a control group to receive routine conservative therapy， and a test group to receive micro-invasive surgical therapy. Close observation was practiced to compare the curative effects between the two groups. Results The micro-invasive surgical therapy was evidently superior to the conservative one in terms of efective rate， death rate and nerve functions recovery (P&<0.01). Conclusion The micro-invasive surgical therapy is a good option for intracranial hematoma in patients with hypertensive cerebral hemorrhage. It can reduce the morbidity and mortality and facilitate the recovery of neural functions considerably.
Key words： hypertensive cerebral hemorrhage; micro-invasive surgery， removal of intracranial hematoma
高血压性脑出血起病急、病死率及致残率极高，目前内科保守治疗仍无新的进展。2004年10月—2006年7月，应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血， 收到了较好的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2004年10月—2006年7月在我院住院治疗的高血压脑出血患者共62例，所有入选病例均符合第四届全国脑血管病会议修订的高血压脑出血诊断标准［1］，并经头颅CT证实。将患者随机分为：①对照组 (内科保守治疗组)31例，其中男性19例，女性12例；年龄51～78岁，平均62.5岁；血肿部位及出血量：基底节区20例，脑叶7例，小脑1例，丘脑3例，破入脑室12例，脑室铸型4例；血肿量45～100 ml，平均72.2 ml；术前意识状态：神志清楚2例，嗜睡6例，浅昏迷10例，中度昏迷6例，深昏迷5例，脑疝2例。②微创组(脑出血微创血肿清除术治疗组)31例，男18例，女13例；年龄52～77岁；血肿部位及出血量：基底节区18例，脑叶7例，小脑1例，丘脑5例，破入脑室10例，脑室铸型3例；血肿量42～98 ml，平均70.9 ml；术前意识状态：神志清楚3例，嗜睡6例，浅昏迷9例，中度昏迷7例，深昏迷4例，脑疝2例。2组资料经统计学检验无明显差异(P&>0.05)。
1.2 治疗方法 2组均采用一般治疗方法，微创治疗组根据情况选用颅内血肿微创清除术和(或)侧脑室前角穿刺引流术及腰穿脑脊液引流等手术治疗，在术前尽量不使用甘露醇等脱水剂。
1.2.1 一般治疗方法 根据情况使用甘露醇、利尿剂脱水降颅压，控制血压，控制感染，预防消化道出血等并发症，神经营养药、脑细胞保护剂及支持疗法。
1.2.2 脑出血的微创穿刺方法 根据CT所示脑出血部位，以出血量最多层面的血肿中心为靶点，确定穿刺点，应用北京万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在低速手电钻的驱动下钻透头皮及颅骨，然后拔出钻头，插入钝头塑料针芯，缓缓推进入血肿中心，成功后退出针芯，用盖帽封死，侧孔接引流管，缓缓抽吸血肿，然后插入针形血肿粉碎器，进行冲洗。注入尿激酶2×105 U，闭管2～4 h后开放引流，根据情况，每日冲洗1～2次，直至CT检查血肿清除后拔除穿刺针。
1.2.3 脑室出血的微创穿刺方法 取两侧侧脑室前角作为穿刺靶点，在发际后2.5 cm左右处，矢状线向两侧旁开2.5 cm左右作为穿刺点，向双侧外耳道连线中点进针，进针方法同脑出血的微创穿刺方法。
用针情况：单针17例，2针13例，3针1例。术前时间：6 h以内6例；6～24 h 22例；24 h～1周3例。平均留针时间为6天，术中平均抽吸血肿量为24.9 ml。
1.3 疗效评定方法 治疗前、治疗后第1、7、14、21天各做1次神经功能缺损程度评分（按照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准）。
1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0统计分析软件进行分析。各组间率的比较采用χ2检验，各组间相对表达水平的比较采用t检验、方差分析。
2 结 果
2.1 血肿清除情况 第1天血肿缩小率(血肿缩小体积/原有血肿体积)为28.4%～41.1%，平均为36.5%；至拔针时血肿缩小率为76.1%～94.6%，平均为82.3%。
2.2 疗效比较 微创组总有效率为67.7%，死亡率为22.5%，与对照组相比，有明显提高(P&<0.01)，见表1。
2.3 神经功能缺损情况比较 微创组于治疗后1天神经功能缺损评分即有明显降低，此后与对照组相比，各时间点较对照组均有显著差异(P&<0.01)(表2)。表1 2组治疗结果比较表2 2组治疗前后神经功能缺损评分
3 讨 论
高血压性脑出血起病急、病死率及致残率极高，目前内科保守治疗仍无新的进展。 传统的开颅手术多需在全麻下进行，手术时间长，对患者的损伤大，费用高，危险性高，住院时间长，适应证较局限，操作相对复杂，病死率为20%～60%。微创颅内血肿清除术的应用为颅内血肿的治疗开辟了新的途径。本研究中微创组的显效率和有效率均明显高于对照组，病死率亦较对照组有显著下降，我们对31例采用微创手术治疗的患者进行总结和分析，对以下问题进行探讨。
3.2 手术中血肿抽吸量 根据我们的经验，首次超早期(6 h内)应尽量少抽，抽吸量少于30%；早期(7～48 h)，抽吸量50%左右；而48 h以上，应尽量抽吸。抽吸量不宜过多的原因，是使颅压平稳下降，中线逐渐复位，避免中线结构摆动造成脑干继发性损害。抽吸负压不宜过大，避免导致再出血。
3.3 再出血问题原因及处理 微创颅内血肿清除术后再出血的原因主要与操作粗野、抽吸量过多、引流过度、术后血压控制不好、低颅压、冲洗不当等有关；另外，术前早期使用甘露醇也可能是导致再出血的原因［3］。一旦出现再出血，应用肾上腺素2 mg加冰生理盐水250 ml(如不能控制可适当增加浓度)，取5 ml反复冲洗或立止血1000 U加生理盐水5 ml血肿腔内注射，关闭数分钟，开放引流，一般均能止血，如再出血量大，又不易引流，则必要时行开颅手术清除血肿［4］。
3.4 定位准确 采用CT下定位，划线，并避开重要功能区，定位准确是手术成功能的关键。
3.5 冲洗液的成分 生理盐水、尿激酶。脑室出血同时加用地塞米松，以减轻炎症及脑血管痉挛。
3.6 如何加快血肿液化排出 特别是铸型性脑出血，巨大血肿的占位效应是产生颅高压及脑疝形成的主要原因，因此加快血肿液化引流速度是避免脑干进一步损伤，挽救患者生命的关键。我们采取如下的方法加快血肿的液化，并取得了良好的效果：①多针穿刺，扩大工作面；②适量增加每天冲洗和注入液化剂的次数，加快血块的溶解，促进排出；③密切观察引流情况，如果发现引流不畅时，及时找到原因并予排除［5］。
3.7 大量血肿的处理 对于大量血肿，尤其是80 ml以上时用单针穿刺法很难迅速、彻底清除血肿，病死率较高。而我们采取双针或多针穿刺，取得了较好的效果，双针或多针穿刺主要具有如下优点：①2个穿刺针抽吸血肿范围大，治疗时间短，血肿清除率高，及时解除脑组织受压损害及去除血凝块中凝血酶对脑细胞的毒性作用，以及后续的红细胞和血红蛋白的毒性作用等；②2个穿刺针之间进行对流冲洗时，冲洗面积扩大，冲洗效果明显好于单针；③经过2个穿刺针注入尿激酶，能更大面积地液化血肿，有利于血肿的引流；④2个穿刺针之间冲洗时为等压冲洗，防止因血肿腔内压力骤减引起再出血。对铸型性脑室出血采取超早期双侧侧脑室前角微创穿刺引流术，取得了良好的效果。其中1例75岁，大量丘脑出血并破入脑室(铸型)，采用了3针穿刺的方法(血肿部位及双侧脑室前角穿刺引流)，获得成功。
3.8 留针时间 应根据抽吸、冲洗情况及引流量不断复查CT，及时了解残留血肿部位、体积及穿刺针位置等具体时间应灵活掌握，在实践中不断总结经验。留针时间一般不超过10天，本组均在血肿清除术后7天内拔针，以免留针时间过长，致颅内感染。对于脑室出血，要适当延长留针时间，根据情况分期拔针，拔除最后一根针前应夹闭引流管24 h以上，观察无颅内压增高情况后才能拔针。
3.9 术前及术后脱水剂使用问题 根据本组的经验，术前尽量不使用脱水剂，以免引起颅压过低，不利于血肿抽吸且容易导致再出血，对于有明显颅内高压者可适当使用脱水剂。术后一般用量较小、时间不宜过长，保持适当颅内高压对血肿引流有利。
3.10 腰椎穿刺 脑室出血病情稳定，颅内压正常后腰穿放出血性脑脊液，以减少脑积水的发生。
311 手术并发症 有颅内积气，脑脊液漏。为避免并发症，我们主张拔针后各缝1针，对于脑室穿刺引流者，因与脑脊液相通，故建议对穿刺点皮肤作梭形切口，进行缝合，以避免愈合不良。感染：采用预防办法是在术前及术后足量使用抗生素。冲洗时应注意严格无菌操作。在本组患者中，无一例发生颅内感染。
3.12 影响预后的因素 ①是否超早期手术；②血压是否控制良好；③并发症的预防，肺部感染最常见，特别是昏迷者，应加强护理，保持呼吸道通畅；其次是消化道出血，应尽早下鼻饲，管内注入牛奶及药物，保护胃黏膜，预防应激性溃疡的发生；④血肿液化剂及含量应用恰当，确保血肿尽快消除。
微创颅内血肿清除术有如下优点：①安全有效，有利于危重患者的救治；②操作简便，不受场合设备的限制，只要有CT机的医院即可开展；③对脑损伤轻微，有利于功能恢复，提高了生存质量；④穿刺冲洗液中使用了血肿液化剂，临床观察使血块很快达到溶解的效果，明显降低患者的死残率，缩短了患者的住院时间，降低了患者的费用。
【参考文献】
［1］ 全国第四届脑血管病学术会议通过脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中国实用内科杂志，1997，17(5):313-314
［2］ 钟高贤，王 伟，唐洲平，等.急性脑卒中患者脑水肿动态变化及微创血肿清除术减轻脑水肿作用的研究［J］.临床神经病学杂志，2006，19(2):99-101
［3］ 朱晓波，魏金枝，白雁明.颅内血肿微创清除术后再出血的临床研究［J］.中风与神经疾病杂志，2003，20(3):272
［4］ 钟有安.微创穿颅血肿清除术临床相关问题的探讨［J］.中风与神经疾病杂志，2003，20(3):270-271
［5］ 吴立国，杨玉霞，高改云.微创颅内血肿清除术治疗中重度高血压脑出血63例报告［J］.中风与神经疾病杂志，2004，21(3):261-262