摘要 :目的 结合文献复习探讨肝原发性恶性巨细胞瘤（primary malignant giant cell tumor of liver）的临床病理特点，免疫组化及预后。 方法 对本院的1例肝原发性恶性巨细胞瘤进行观察，结合文献复习对该肿瘤进行研究。 结果 肿块较大，大片出血、坏死，细胞异型明显，核分裂象较多。随访半年，患者死亡，诊断为肝原发性恶性巨细胞瘤。免疫组化染色:CD68几乎所有多核细胞均为阳性，部分单核细胞CD68染色阳性。 结论 原发性软组织巨细胞瘤是一类罕见肿瘤，好发于四肢及躯干表浅软组织，发生于肝更是罕见;好发年龄为成年人，男女性别差异不大。免疫组化染色CD68阳性。该肿瘤具有潜在恶性，大多数经过是良性，但确有恶性患者。治疗以扩大切除为主。
关键词 :恶性巨细胞瘤;肝;原发性
软组织巨细胞瘤（GCT-ST）是新近认识的非常罕见的一类肿瘤。而肝原发性巨细胞肿瘤至今未有文献报导。笔者单位最近遇到1例肝原发性恶性巨细胞瘤。现结合文献复习阐述如下，仅供同道参考。
1 临床资料
患者，男，72岁，本地农民。因右上腹隐痛伴有低热1个月入院。既往无肝炎病史，无骨肿瘤手术病史。查体:皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大;肝略大，有叩痛，脾不肿大。血常规:白细胞13.1×10 9 .L，血小板、红细胞及血红蛋白计数正常。肝功能:总胆红素17.4μmol.L;谷草转氨酶52.6U.L;谷丙转氨酶113.2U.L。白蛋白、总蛋白正常。乙肝两对半检查阴性，丙肝抗体检查阴性。AFP:1.56g.L，正常范围。CT、彩超检查示:肝左叶占位，无肝硬化改变。全骨X线检查未发现病变。
2 病理检查
2.1 巨检 送检部分肝组织，大小15cm×14cm×10cm，距切缘1.5cm见一肿块，直径9.0cm。切面灰黄色，棕褐色。出血、坏死明显。肿块境界尚清。肿块周围肝组织灰黄色，无结节形成。
2.2 镜下检查 苏木精-伊红染色，低倍光镜下见肿瘤细胞呈结节状分布，结节由不同程度的纤维组织分割。肿瘤组织浸润周围肝组织，肿瘤内可见大片坏死。肿瘤中存在胞质丰富的卵圆形单核细胞，其间散在分布多核巨细胞，间质富于血管。多核细胞与单核细胞分布均匀。多核巨细胞异型不明显，核的数量3～50个不等，部分核内可见核仁，未见核分裂象。单核细胞呈圆形、卵圆形、胖梭形。胞质红染，为泡状核，与多核巨细胞的核相似。2种细胞之间有移行性（图1）。单核细胞增生活跃，核分裂象10～15.HP。并见病理性核分裂象。单核细胞有异型性。未见骨样组织。PAS染色未见真菌等病原微生物。
图1 镜下组织学结构与骨巨细胞瘤非常相似（H-E染色，×200）（略）
肿瘤细胞由单核细胞与破骨样巨细胞组成，排列成结节样，单核细胞与多核细胞分布均匀，两者之间有移行性。间质富于血管
2.3 免疫组化 所有肿瘤细胞Vim均为阳性。几乎所有多核细胞CD68均为阳性，且染色较强。部分单核细胞CD68染色阳性，且细胞着色的数量及强度均不如多核巨细胞（图2）。S-100蛋白灶性细胞阳性。PCNA单核细胞染色阳性，多核细胞染色阴性。SMA、P53、AFP、CEA、CK、EMA、CD31、CD34均为阴性。
图2 免疫组化染色情况（略）
2.4 病理诊断 肝原发性恶性巨细胞瘤。诊断依据:①肿瘤原发于肝;②组织学结构与骨巨细胞瘤相似;③无骨巨细胞瘤及其他软组织巨细胞瘤病史;多核巨细胞与单核细胞免疫组化CD68染色均为阳性，单核细胞的着色数量及强度均不如多核巨细胞④免疫组化染色示肿瘤上皮标记阴性，排除肝细胞癌;⑤肿瘤较大，出血、坏死明显;⑥单核细胞有异型性，核分裂象多，10～15.HP。
3 治疗与随访
本例患者行肿块及部分肝切除。术后因患者体质差，未作放、化疗。3个月后肝右叶出现转移灶，半年后患者死亡。
4 讨论
软组织巨细胞瘤（GCT-ST）是一种罕见的原发于软组织的肿瘤。因其组织学形态与骨巨细胞瘤相同，故命名为软组织巨细胞瘤。以前文献认为其起源与纤维组织细胞有关，被认为是恶性纤维组织细胞瘤的巨细胞型。近年来杨光华［1］ 研究文献认为，GCT-ST与骨巨细胞瘤相似，大多数为良性，也可为恶性，但与其他富于巨细胞的软组织肿瘤不同。截至2002年10月，文献共有86例报道［2］ 。至今原发于肝的软组织巨细胞肿瘤未见报道。
本肿瘤病因不明，多为偶尔发现的无痛性肿块。国内孟刚等［2］ 报道GCT-ST70%位于四肢浅表软组织;其次为躯干20%、头颈部7%;此外尚可发生在纵隔等处。Oliverira等［3］ 报道22例，肿瘤原发于下肢50%，躯干31.8%，上肢13.6%，其他部位5%。Somerhausen等［4］ 报道50例，男性22例，女性28例;年龄从4～76岁，中位年龄41岁;肿瘤直径0.7～6.5cm，平均2.1cm。O’Connell等［5］ 等报道18例，男性8例，女性10例;年龄25～89岁，中位年龄54岁;肿块直径0.8～9.0cm，肿瘤大体上境界较清楚，切面可见出血、囊性变。Kanthan等［6］ 报告1例原发于肾的恶性巨细胞瘤，肿瘤侵犯肾周围及血管、淋巴管。本文报告1例原发于肝，男性，年龄72岁，肿块 直径9cm，切面有大片坏死，肉眼可见境界较清楚。全身其他软组织未见肿块;骨未见病变，故可以排除骨或其他软组织巨细胞瘤的转移。文献报道肿瘤镜下表现为肿瘤细胞由多核巨细胞和单核细胞组成，不论恶性和良性均呈结节状生长，结节间由纤维带分隔。单核细胞多呈圆形或卵圆形，有时呈胖梭形，为泡状核。破骨样多核巨细胞均匀分布于单核细胞中，核与单核细胞相同，一般均可见数目不等的核分裂象，恶性与良性不同之处在于［1］ :①单核细胞核有明显的异型性和深染，可形成多分叶的单核巨细胞，异型的单核细胞多弥漫分布，未见肿瘤由良性转变而来。②核分裂象常更易见，并可见病理性核分裂象。骨的恶性巨细胞的诊断，是这种病变表现出病理性核分裂和细胞异型性或在原来发生过巨细胞瘤的部位出现复发性肉瘤［6］ 。本例患者肿块直径9cm，肿块有大片出血、坏死。肿瘤镜下呈浸润性生长，可见大片凝固性坏死，组织学表现与骨巨细胞相似，单核细胞有异型性，并见较多核分裂象及病理性核分裂。故诊断为肝恶性巨细胞瘤。 国内孟刚等［2］ 报道肿瘤免疫组化染色:Vim、CD68及SMA阳性，多核巨细胞CD68强阳性，而单核细胞阳性不如多核巨细胞强;S-100蛋白局灶性阳性;Des及CD31阴性。本例患者CD68单核细胞及多核细胞均为阳性，而多核细胞阳性数及染色强度均较单核细胞强。与文献报道相符合。本例SMA染色阴性，S-100蛋白部分阳性。有文献报道本瘤起源于单核-巨噬细胞系统［6-7］ ，肿瘤细胞CD68阳性可以证明以上说法，且多核巨细胞与单核细胞CD68均阳性，说明两者是同源的，多核巨细胞CD68染色的数量及强度均强于单核细胞。PCNA染色多核细胞阴性，而单核细胞阳性，说明单核细胞具有较强的增殖活性，决定肿瘤细胞的生长速度及生物学行为。多核细胞可能是单核细胞的成熟型。
WHO新分类记载34～45个月，其局部复发为12%，罕见转移和死亡。故将其归入“中间性（偶有转移性）”。Oliveira等［3］ 报道22例GCT-ST，临床随访16例，其中只有1例复发及发生肺转移，并最终死于肿瘤。O’Connell等［5］ 报道18例，随访15例，随访时间0～18个月，良性患者无复发及转移。4例恶性患者均随访，其中1例患者在随访13个月时复发，再次扩大切除，84个月后仍存活。Dodd等［8］ 报告1例原发于下肢的恶性巨细胞瘤，局部切除后不久出现肺转移。从以上资料可以看出，GCT-ST是一种潜在恶性肿瘤，大多数是良性经过，但确有恶性者。本例患者肿块较大，呈浸润性生长，肿块出现大片出血、坏死，且细胞增生活跃，核分裂象较多，并见病理性核分裂象，再加上肿瘤生长在肝，血液供应丰富，易于肝内播散。
患者年龄偏大，术后体质较差，未及时辅以放疗、化疗，故患者早期出现肝内播散，最后患者衰竭、死亡。GCT-ST的预后还与肿瘤的部位及手术情况密切相关。手术切缘阴性的患者一般不复发，所有复发病例手术切缘均为阳性，有肺转移的报道。皮肤原发肿瘤复发率为28%，深部软组织复发率为45%［9］ 。治疗应以局部扩大切除为主，最好能够术中确定肿瘤的切缘为阴性。术后应进行随访。放射治疗被认为没有明显的疗效［9］ 。化疗可以试一试。肝肿瘤以肝癌和转移性肿瘤最多见，本文报道的1例拟诊肝癌进行手术，病理诊断开始考虑是否为肉瘤样癌或是转移性肿瘤，后经免疫组化及全身检查排除肝癌及转移性肿瘤，诊断为肝恶性巨细胞瘤。因其临床及影像检查不具有特异性，故临床误诊率高。
确诊依赖于病理诊断。
参考文献
:［1］ 杨光华.原发性软组织巨细胞瘤良恶性质的重新评价［J］.中华病理学杂志，2001，30（1）:1O-11.
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［3］ Oliveira AM，Dei Tos AP，Fletcher，CD，et al.Primary giant cell tumor of soft tissues:a study of22case［J］.Am J Surg Pathol，2000，24（2）:248-256.
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［5］ O’Connell JX，Wehrli BM，Nielsen GP，et al.Giant cell tumors of soft tissue:a clinicopathologic study of18benign and malignant tumors［J］. Am J Surg Pathol，2000，24（3）:386-395.
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［8］ Dodd LG，Major N，Brigman B.Malignant giant cell tumor of soft parts［J］.Skeletal Radiol，2004，33（5）:295-299.
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