作者：臧奎，李东野，钱文浩，夏勇 ，王晓萍，陈静，吴兰芬，陈清枝
【关键词】 冠心病;动脉粥样硬化
摘要 :目的 观察冠心病患者血内皮素（ET）、同型半胱氨酸（Hcy）、低密度脂蛋白（LDL）的水平，探讨这些危险因素之间相关性及相关程度。进一步研究这些危险因素与超声心动图检测的肱动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张功能（FMD）之间的关系。 方法 研究对象共53例，所有受检者均接受冠状动脉造影（CAG）检查，测血压、血ET、Hcy、LDL，并用超声心动图检查FMD，行定量化处理。所有病例依据CAG结果分为冠心病组（n=35）和对照组（n=18）。 结果 冠心病组ET、Hcy、LDL、FMD与对照组相比明显升高（P&<0.01或0.05）。在冠心病组患者中，ET与Hcy呈正相关（r=0.490，P&<0.01）;ET与FMD呈负相关（r=-0.603，P&<0.01）;Hcy与FMD呈负相关（r=-0.376，P&<0.05）。应用Logistic回归分析ET、Hcy、LDL相关性，证实ET、Hcy、LDL是冠心病患者动脉粥样硬化的危险因素，冠心病患者动脉粥样硬化危险因素中以Hcy作用最强，其次是LDL。 结论 冠心病患者血ET、Hcy、LDL、FMD明显异常;其中血Hcy、LDL与冠心病关系最为密切。
关键词 :冠心病;动脉粥样硬化;血管内皮功能;危险因子
Abstract:Objective To study the relations between the three risk factors of coronary artery disease（CAD）endothelins（ET），homocysteine（Hcy）and low-density-lipoprotein（LDL）in serum;and further，to explore the relationship between these risk factors and the flow-mediated vasodilation（FMD）in the brachial artery.Methods According to their coronary an-giography（CAG），the53subjects recruited were pided into CAD group（n=35）and control group（n=18）.The examined indexes included blood pressure，ET，Hcy and LDL.FMD was examined by echocardiography.The results were then quantita-tively processed.Results The values of ET，Hcy，LDL and FMD in CAD group were significantly higher than that in control group（P&<0.01or0.05）.In CAD group，there was positive correlation between ET and Hcy（r=0.490，P&<0.01）and negative correlation between ET and FMD（r=-0.603，P&<0.01）and that between Hcy and FMD（r=-0.376，P&<0.05）.Logistic study showed ET，Hcy and LDLwere the risk factors of atherosclerosis（AS）in CAD group，with Hcy and LDL being the top remarkable ones.Conclusion CAD patients have significantly abnormal ET，Hcy，LDL and FMD;there is a good correlation between the high levels of Hcy and LDL and the incidence of CAD.
Key words:coronary artery disease;atherosclerosis;function of vessel endothelium;risk factor
冠心病（CAD）是我国常见的心血管疾病，发病率逐年升高。动脉血管内皮功能失调是导致动脉粥样硬化（AS）形成过程中的最初的步骤［1］ 。高血压和内皮素（ET）、同型半胱氨酸（Hcy）、低密度脂蛋白（LDL）是导致AS独立的危险因素。AS是最常见的全身动脉系统血管疾病，病变主要累及全身大中动脉，包括外周血管。对CAD患者行血流介导的内皮依赖性血管舒张功能（FMD）超声检测，可发现早期AS，为AS的诊断提供一项无创、简便、重复性好的方法，为CAD的防治提供依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象的选择及分组 所有受试者均为2003年10月―2004年4月在徐州医学院附属医院心内科住院的患者，共计53例。其中男性36例，女性17例，平均年龄（63.33±7.46）岁，均行冠状动脉造影（CAG）及超声检查FMD。并于CAG前或后1周内进行空腹静脉血Hcy、ET、LDL及多次血压测定。所有病例依据CAG结果分为:CAD组35例，男性24例，女性11例，平均年龄（64.54±7.06）岁，根据血压水平进一步分为单纯CAD组（n=15）和CAD合并高血压组（n=20）2个亚组;对照组18例，男性12例，女性6例，平均年龄（61.00±7.84）岁。2组年龄之间统计学无显著性差异。
所有受试者均无CAG的禁忌证，排除了原发性心肌病、心脏瓣膜病变、继发性高血压、动脉炎、结缔组织疾病;除外高血压严重并发症如肾功能不全、心功能不全及脑卒中;排除肝功能不正常者。
1.2 方法
1.2.1 血压测定 53例患者都采用台式汞柱血压计测量右上臂血压，以1999年我国颁布的《中国高血压防治指南》为诊断标准，即至少2次测定非同日血压升高，凡收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.1333kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，即诊断为高血压。以前经多次测量血压而确诊为高血压病，现口服降压药，血压控制在正常范围者也归为高血压组。
1.2.2 肱动脉内皮功能测定 HP Sonos5500超声心动图仪，配置L7540，4～10MHz变频探头。检查前患者在安静、遮光、室温为25℃的房间中平卧15min以上，同步记录ECG，右上肢裸露外展15°～20°，掌心向上，在右肘窝上方2～5cm处显示肱动脉长轴图像，冻结后将图像局部尽可能放大，用电子游标测量前后壁内膜之间的距离。测量心室舒张末期 （同步ECG显示R波时）肱动脉内径为D 1 ，在同一测量部位经袖带血压计加压（袖带充气至280～300mmHg或肱动脉血流阻断），持续4min后放气，记录放气后60s内舒张期肱动脉内径为D 2 ，加压放气后肱动脉内径增宽程度即FMD。FMD（%）=（D 2 -D1 ）.D 1 ×100%，以FMD数值大小判断肱动脉内皮功能。由专人操作超声心动图仪。
1.2.3 CAG CAG采用Judkins方法，取多体位投照左右冠状动脉，并由造影机的血管图像处理系统作冠状动脉狭窄定量分析，冠状动脉任一分支其直径狭窄≥50%为诊断CAD的标准。
1.2.4 血Hcy测定 于CAG前或后1周内采受试者清晨空腹静脉血2ml加入含有100μl2%EDTA二钠的试管内，2000r.min常温离心15min，血浆置于-20℃保存。聚集53例标本一起用免疫法测定。由Diazyme Laboratories提供Hcy试剂盒。
1.2.5 血ET测定 受试者采清晨空腹静脉血2ml注入加有10%EDTA二钠和抑肽酶40μl的试管中混匀，4℃，3000r.min离心10min，分离血浆，在-70℃以下保存，用放免法测定。由解放军总医院科技开发中心放免所提供试剂盒。测定范围20～1620ng.L。
1.2.6 血LDL测定 受试者采清晨空腹血2ml注入试管中，3000r.min离心10min，分离血清。取血清，用全自动生化仪进行LDL分析。
1.3 统计学处理 资料统计分析采用SPSS11.5软件。计量数据以ˉx±s表示，依据资料的性质采用t检验、χ 2 检验或方差分析（ANOVA），多因素相关分析采用Logistic回归分析。以P&<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 CAD组与对照组的ET、Hcy、LDL、FMD比较 见表1。CAD组患者ET、Hcy、LDL、FMD均高于对照组，差异具有显著性;在CAD组的2个亚组中，CAD合并高血压患者ET、Hcy、FMD高于单纯CAD患者，差异具有显著性。
2.2 CAD组ET、Hcy、LDL、FMD相关性 见表2。在35例CAD组患者中，ET与Hcy呈正相关（P&<0.01）;ET与FMD呈负相关（P&<0.01）;Hcy与FMD呈负相关（P&<0.05）。ET与LDL、LDL和FMD、Hcy与LDL无相关性。
表1 CAD组与对照组ET、Hcy、LDL、FMD的比较（略）
与对照组比较:*P&<0.05，**P&<0.01;与CAD合并高血压组比较:△P&<0.05，△△P&<0.01
表2 CAD组患者ET、Hcy、LDL、FMD相关性（略）
2.3 CAD患者AS危险因素相关性 见表3。应用Logistic回归分析ET、Hcy、LDL相关性，证实ET、Hcy、LDL是CAD患者AS危险因素，其中以Hcy作用最强，其次是LDL。
表3 影响CAD患者AS危险因素的Logistic回归分析（略）
3 讨论
AS主要累及全身大、中动脉血管、特别是冠状动脉。研究Hcy、ET、LDL、高血压与AS的影响是否相关及相关程度，对无创性诊断CAD具有重要的临床意义。
高血压损伤血管内皮细胞，导致血管的收缩和舒张的动态平衡被打乱，引起血管的舒张功能减弱。随着病程发展及其他致AS危险因素的参与，发生AS。AS的出现进一步损害血管内皮细胞。所以，CAD合并高血压患者FMD损害比单纯CAD患者更严重。应用超声心动图测定加压反应充血前后血管内径的变化是目前间接地反映内皮功能有效的无创方法。FMD和冠状动脉AS的严重程度相关联。AS的不同时期，内皮功能损害程度不同;AS越严重，内皮功能损害越明显［2］ 。FMD与致AS的危险因素ET、Hcy呈负相关，与LDL无相关性。
ET是一种由内皮细胞分泌的缩血管物质，是迄今所知的作用最强、持续时间最久的缩血管活性多 肽。它可以引起全身血管特别是冠状动脉的强烈收缩。它参与血管收缩和内皮损伤的全过程并促进血管平滑肌的增殖，是反映血管内皮细胞损伤的特异性指标。ET在AS及冠状动脉再狭窄的发生中是一个重要的始动因素和促血管平滑肌细胞内膜下迁移的因素。随AS加重，ET浓度亦升高，达动脉硬化闭塞症（ASO）晚期时，ET浓度最高［3］ 。本研究提示CAD组ET浓度明显高于对照组;其2个亚组中，CAD合并高血压组ET浓度明显高于单纯CAD组。在CAD组患者中ET与Hcy呈正相关关系（r=0.490，P&<0.01）。ET水平升高可能是冠状动脉狭窄加剧的标志，与国内外报道相一致［4］ 。
LDL是血脂家族中与AS关系比较重要的一员，其易进入动脉壁，在内膜下被氧化修饰，形成氧化型低密度脂蛋白（oxLDL），oxLDL形成是AS病变的关键步骤。巨噬细胞通过清道夫受体吞噬oxLDL，转变为泡沫细胞，从而形成最早的粥样硬化病变―――脂质条纹。LDL每1%的差异可导致AS危险性的2%～3%的变化［10］ 。本研究观察到CAD组血中LDL浓度明显高于对照组;CAD亚组中，CAD合并高血压组LDL浓度高于单纯CAD组，说明随着AS加重，LDL渐升高。LDL与FMD无相关性，这是由于LDL致AS主要机制是LDL在动膜内膜下沉积，而不是损伤动脉内膜。
AS的形成是一个长期而又十分复杂的过程，其发生机制还不十分清楚，历时几年至几十年。部分人从儿童期即开始出现脂纹。AS的形成是多种危险因素共同参与、协同作用的结果。本研究中，AS危险因素高血压、Hcy、ET、LDL致AS的一个共同途径是损伤血管内皮细胞，引起内皮功能失调。肱动脉不是阻力动脉而是肌性大动脉，同时受粥样硬化影响小，能很好地反映动脉功能的变化，是研究内皮功能的窗口。应用Logistic回归分析ET、Hcy、LDL相关性，证实ET、Hcy、LDL是CAD患者AS的危险因素，CAD患者AS危险因素中以Hcy作用最强，其次是LDL。
CAD患者中有明显异常ET、Hcy、LDL、FMD;FMD反映了内皮依赖性舒张功能的变化，在CAD患者已有明显下降，而CAD合并高血压者其损害更为明显。
参考文献
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