摘要 :目的 探讨颜面部皮肤癌的手术治疗与面部形态及美容的关系。 方法 69例颜面部恶性肿瘤，根据病灶的部位和范围，扩大切除后行单纯缝合（14例）、游离植皮（11例）、局部皮瓣+植皮（13例）、皮瓣转移（31例）等方法修复创面。 结果 皮瓣全部成活，皮片有3例表皮坏死，余皮片全部成活，切口愈合良好。原位缝合者无明显术后瘢痕，随访6个月～3年，游离植皮者皮片颜色较周围皮肤深，稍影响外观，局部皮瓣+植皮者位于面侧部、发际、耳后等隐蔽处，外观无明显影响，颜面部外观满意。 结论 颜面部恶性肿瘤宜早期手术扩大切除，选用合适的整复外科方法修复创面，可取得较满意的外形及预后。皮瓣应是修复创面的首选方法。
关键词 :颜面部;肿瘤;修复整形
Abstract:Objective To study the looks following plastic treatment of facial malignant tumor.Methods From1998to2005，69patients with basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma were treated in our department.Primary suture（14cases），local skin flap（31cases），skin graft（11cases）and skin flap plus skin graft（13cases）were used to repair the wounds after extensive resection.Results The skin graft and various skin flaps all surived.The facial appearance and function were satisfactory after the surgery.Conclusion Extensive resection of facial malignant tumor in early phase and suitable repair technique may help to preserve the appearance.Skin flap is the method of choice.
Key words:face;malignancy;plastic surgery
面部是人体的暴露部位，发生于该处皮肤恶性肿瘤的治疗非常棘手，术中既要考虑彻底切除病灶，防止局部复发，又要顾及创面修复后如何尽可能恢复其正常的形态和功能。处理颜面部恶性肿瘤的要点是早期诊断，采取合适有效的治疗方法。本文从整形美容外科的角度，回顾性分析并讨论我科1998年―2005年69例颜面部皮肤恶性肿瘤的治疗情况。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组69例，男性47例，女性21例，年龄26～82岁，平均年龄（54.75±22.09）岁。肿瘤类型:基底细胞癌45例，鳞癌19例，隆突性皮纤维肉瘤3例，黑色素瘤2例。部位:面颊23例，颞部12例，眼睑部9例，耳部5例，额部6例，鼻部10例，唇部3例，面部多发性1例。瘤体大小约0.5cm×1.4cm～3.5cm×5.5cm。病程3个月～15年不等， 均未发现淋巴结及远位器官转移。
1.2 方法 本组治疗以手术切除为主要方法，根据肿瘤发生的部位、类型和侵犯深度，最大限度切除病灶，遗留创面14例切缘皮瓣游离后分层直接缝合，11例游离植皮，13例局部皮瓣+植皮，31例分别采用鼻唇沟、V-Y滑行皮瓣、颞筋膜皮瓣、眼轮匝肌蒂颞部皮瓣［1］ 等进行修复。术后根据病情予以化学治疗或放射治疗。
2 结果
经完整切除瘤体病灶，切口皮片一期愈合，颜面部外观满意。随访6个月～3年:2例隆突性皮纤维肉瘤局部复发，1例死于远位胸腔转移，1例恶性黑色素瘤死于其他疾病，余肿瘤均无局部复发;11例游离植皮者皮片颜色较周围皮肤深，稍影响外观;皮瓣+植皮位于面侧部、发际、耳后等隐蔽处，外观无明显影响。具体指标见表1，经χ 2 检验P&<0.01。 皮瓣修复创面效果明显优于皮片，应是首选方法。
表1 随访6个月～3年皮片与皮瓣修复效果比较（略）
2种方法的比较:*P&<0.01
3 典型病例
3.1 例1 女，66岁，面部多发性肿块迅速增大6个月入院，追问病史半年前右面部发现一肿块，自行抓破后迅速增大，渐扩展右颞部、右鼻唇沟处、左眼眶外侧、左下颌角，包块无明显疼痛。7年前左面部、3年前左前额部有类似包块，外院予以冷冻治疗。否认家族遗传史。查:右颞部直径4.0cm、右面部直径5.0cm、左眼眶外眉弓处直径3.0cm等菜花状包块，包块均有分泌物，右面颊为甚，恶臭，局部皮肤较红，左前额处直径5.0cm×5.0cm皮肤高低不平，并有黄白色结痂，边缘不整，浅表淋巴结未触及肿大。拟诊面部鳞癌住院。完善检查后，在全麻下行肿瘤扩大切除术，术中探察:右面颊已向深层组织侵犯，瘤体组织基底部质韧，右颊区、上唇、左额、颞区及左面部瘤体组织较局限，未向深层组织侵犯。分别距瘤体边缘0.5～2.0cm切除病灶，右颊部岛状皮瓣转移至右上唇，右面颊、右颞区分别游离植皮，术后包扎，10天拆线，皮片、皮瓣成活。病理示面部多发性鳞癌（Ⅱ～Ⅲ级），病灶周围未见癌细胞。术后外观较满意（图1）。
图1 面部多发性鳞癌手术前后（略）
3.2 例2 患者，男，68岁，左鼻唇部肿块3年逐渐增大6个月入院。自诉3年前发现左侧鼻旁一包块，近半年来包块渐增大，无纳差、消瘦等不适反应，查体:一般情况好，心肺无异常，左鼻翼外侧处约3.0cm×2.5cm肿块，高出皮肤表面，呈菜花状，表面粗糙少许分泌物，局部未触及肿大淋巴结。拟诊基底细胞癌。完善检查后，在局麻下行肿块扩大切除，术中根据创面设计滑行皮瓣，上缘沿左下眼睑下缘，外达左侧发际处，术中设计皮瓣，下缘沿左鼻唇沟至左唇角。沿SMAS筋膜浅层掀起皮瓣，充分游离后，向上滑行覆盖创面。术后皮瓣下放置皮片引流24h，加压包扎，7天拆线，皮瓣成活。病理示基底细胞癌。术后外形较满意（图2）。 图2 基底细胞癌手术前、中、后（略）
4 讨论
早期手术是治疗颜面部恶性肿瘤的首选方法，也是最理想的方法。对恶性肿瘤大面积的清扫是无可非议的，由于肿瘤位于颜面部，防止局部复发与外形重建是颜面部皮肤恶性肿瘤手术治疗须同时解决的两个问题，切除范围愈大癌细胞转移复发的安全系数愈高，但切除后的创面愈大，外观修复愈难。恰当的扩大切除就是既要彻底切除肿瘤避免复发，又要强调面部美容，使手术对外貌的影响降低到最低程度。因此，术前制定手术方案时，应根据病灶的发生部位、肿瘤类型和侵犯深度，在切除病灶的前提下，根据美学要求，选择最适宜的修复方式，最大限度地恢复术区外形。
以不同的边界切除皮肤软组织恶性肿瘤，其术后局部复发控制率不同，单纯切除肿瘤组织术后复发控制率为63%，而边界较宽的局部切除术后复发控制率为92%，恰当的手术方式明显提高手术治愈率［2］ 。切除范围大小应根据肿瘤大小、周围皮肤活动度及肿瘤距周围组织器官的远近程度来决定。一般都应包括一定范围的瘤周正常皮肤，如基底细胞癌为0.5～1.0cm，鳞癌为1.0～2.0cm，颜面部可适当保守些，但要灵活掌握。如病灶位于眼睑、鼻翼、鼻尖等部位可保守些，但位于面颊部，则可适当增加宽度。同时，病灶一定的切除深度也是不可忽视的，因为一定深度的切除病灶对预防肿瘤的复发同样重要，面部皮肤恶性肿瘤的切除深度应根据病灶所在部位、肿瘤类型和侵犯深度来决定。对于表浅局限和外生性癌，可自深筋膜切除，对于已侵犯深层肌肉者，则应连同肌肉组织自骨膜浅层切除，对术区的面神经尽可能地保留，位于面颊部伴有深部肌肉浸润的肿瘤，应连同肌肉及黏膜一起作洞穿性切除，不能姑息;是否行淋巴结清扫术应根据具体情况而定。如基底细胞癌淋巴结转移只是个别的，转移率0.01%，鳞癌淋巴结转移也只有10%～15%，即使晚期也较少发生转移。未发现淋巴结转移，一般不作预防性淋巴结清扫术，同时淋巴结清扫术也增加了手术创伤［3］ 。如局部淋巴结肿大，经病理确诊为肿瘤转移者，应做区域淋巴结清扫。
颜面部皮肤肿瘤切除后创面的修复对容貌的恢复是关键，大多数较小病灶切除后，创面如无过大张力，可作原位缝合。面部皮肤恶性肿瘤好发于中老年人，该年龄组皮肤较为松弛，皮下组织较为疏松，这一独特的皮肤解剖生理特点，为病灶切除后创面的修复提供了有利条件［4］，原位缝合，尽量减少直线瘢痕，并将瘢痕隐藏在鼻唇沟、颌下、耳前、发际等处。然而，由于面部特殊的解剖结构，有些病例小范围手术创面的单纯缝合也会引起睑外翻、唇外翻、口角牵拉、鼻缺损等面部器官变形，必须用皮瓣或皮片来修复，如缺损创面大，且无深部血管、神经、骨等组 织外露，可选用中厚或全厚皮片游离移植来修复，供区一般选择耳后、锁骨区或上臂内侧，这些部位的肤色、质地与面部较为接近。如有骨、主要血管、神经暴露，应选用合适的皮瓣修复创面，又因皮瓣厚度与肿瘤切除的深度相似，移植后不臃肿，也不凹陷，局部皮瓣与被修复区的颜色最为接近，所以同时解决了修复区不平整和色泽反差大的问题，术后外形满意。如眼轮匝肌为蒂颞侧皮瓣修复中颌面部软组织缺损，供区可兼获“除皱”的效果［1］ ，带轮匝肌为蒂颞侧皮瓣血供好，肌肉蒂长，皮瓣旋转角度大，可提供中颌面部任何部位的组织缺损修复。皮瓣为颞侧面，设计简便，操作较方便，皮瓣色泽与缺损部位一致，尤其对中老年人，可同时达到消除鱼尾纹的作用。皮瓣通过皮下隧道，局部无臃肿。无“猫耳”形成，手术可一期完成，术后供区无明显瘢痕。不牺牲主干血管，惟一感到不足的是皮瓣所切取的面积不够大，不能用来修复大范围的组织缺损。本组对于眼、鼻、唇、额部、面颊等部位的肿瘤在扩大切除的基础上，应用如鼻唇沟皮瓣、V-Y滑行皮瓣、颞筋膜皮瓣、眼轮匝肌蒂颞部皮瓣、双叶旋转皮瓣［5］ 及改良菱形瓣［6］ 等修复颜面部软组织缺损，既可减少术后复发，又对容貌的恢复具有满意的效果。对面部洞穿性缺损，采用局部皮瓣翻转作衬里邻近带蒂皮瓣（如额瓣）转移修复缺损，外形满意。
颜面部皮肤恶性肿瘤的治疗中，临床治疗也应与其他恶性肿瘤相区别，应结合肿瘤外科、整形外科及皮肤外科的基本原理综合考虑，早期切除，选择合适的修复方法，同时根据肿瘤的病理分型、生物学行为及部位辅以化疗或放疗，以达到修复、重建又兼顾外观美容的目的。
参考文献
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［2］ 王 炜.整形外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1999:471-477.
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［4］ 张 刚，罗少军，汤少明，等.老年人颜面部皮肤癌的外科治疗［J］.中国医师杂志，2004，6（5）:616-617.
［5］ 石仁慧，李舰艇，钱展红.颜面部皮肤基底细胞癌术后Ⅰ期修复17例报告［J］.浙江实用医学，2004，9（5）:343-344.
［6］ 聂晶莹，宋井山.改良菱形瓣修复颜面部软组织缺损［J］.吉林医学，2003，24（2）:138-139.