关于立体定向颅内血肿清除术的手术配合

代写论文网： 【关键词】 立体定向
　　关键词 :立体定向;颅内血肿;护理
　　
　　颅内出血是一种严重危害人类健康的常见病，其发病率、致残率均较高。内科保守治疗和外科开颅手术清除血肿效果均不是很理想［1］。随着立体定向神经外科的发展，立体定向手术不仅定位准确、方法简单、创伤小、安全有效，而且扩大了手术范围，提高了手术疗效。我院于2002年10月―2004年12月，通过立体定向颅内血肿清除术治疗颅内出血患者13例，取得了较好的疗效。现将手术配合报告如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 我院共通过立体定向血肿清除术治疗颅内出血患者13例。其中男8例，女5例，年龄34～78岁，平均年龄58岁。自发性基底节出血9例，颞叶出血2例，枕顶叶、额顶叶出血各1例。出血量为20～50ml。其中意识清醒1例，嗜睡3例，浅昏迷8例，中度昏迷1例，偏身肢体运动障碍8例，失语4例，大小便失禁8例。
　　
　　1.2 方法 局麻下安装Leksell头架，颅内血肿部位行CT定位扫描，使用TPS系统制定出穿刺计划，并可自动精确计算出血量。进手术室，患者取仰卧位，安装立体定向导向仪，根据穿刺计划精确调整X、Y、Z值、根据颅内解剖结构与出血部位取进针路径，固定γ角。局麻下颅骨钻孔，穿刺至靶点位，抽出或碎吸抽出颅内积血，血肿腔内置外引流管接无菌引流瓶。术后去除导向仪、头架，送入病房。
　　
　　2 护理
　　
　　2.1 术前准备
　　
　　2.1.1 患者准备 检查血常规、凝血功能、血糖、乙肝及艾滋病病毒标志物等。术前剃头、禁食、禁水、昏迷患者予留置导尿管、甘露醇脱水降颅压、降血压至正常、术前30min肌注苯巴比妥钠。对意识清醒患者要向其讲解手术的过程、该项新技术的优势，为患者提供与疾病相关的准确、详细的信息，以减少患者对疾病所造成的身体伤害和对治疗方案不了解所带来的恐惧，使患者以最佳的心里状态接受治疗，平稳度过手术关。
　　
　　2.1.2 物品准备 备立体定向（Leksell）头架1套、立体定向导向仪1套、穿刺针1套，并对其精度进行测量校正，以保证设备的高精度性能。另备电钻、穿刺包、吸引器、氧气、引流管、引流瓶等。
　　2.2 术中配合
　　
　　2.2.1 定位配合 根据血肿在颅内的部位不同，配合医师在局麻下将立体定向头架安装在最恰当位置，头架的立杆和螺钉既不能影响穿刺针的进针点及进针方向，又不能影响各个定位像的完整性。必须做到操作前心中有数。头架安装后送患者至CT室，戴上定位头框，调整头架、头框至水平、垂直方向无倾斜位后进行定位扫描。定位后将CT影像资料输入计算机处理后交于治疗医师制定穿刺计划。 　　2.2.2 立体定向颅内血肿清除术配合 13例患者均取仰卧位，头架顿入头托内，并略转向血肿对侧，以充分暴露手术野。四肢给予适当约束。协助医师画出标志线及进针点。常规消毒铺巾，穿无菌手术衣，戴无菌手套。根据立体定向穿刺计划及穿刺路径，精确调整导向仪的X、Y、Z、γ角值，并需经2人以上核对，确保无误。采用局部麻醉。因清醒患者可能会有恐惧感，应耐心向患者如实解释，争得患者的积极配合。配合手术者顺血管方向切开头皮1cm后进行颅骨钻孔，递带尖针芯之穿刺套管针于手术者，穿透硬脑膜后更换圆针芯。此时要密切观察患者的反应，如肢体活动情况、意识状况、是否出现烦躁不安、瞳孔变化等。清醒的患者要不断与其交流，并按照手术者的吩咐活动肢体，以便随时观察手术的反应。穿刺针进入预定靶点后，拔出圆针芯接于注射器。如积血已液化，可直接用注射器抽出;如血凝块较多可用立体定向碎吸系统吸出积血。颅内积血清除或大部分清除后，置外引流管于血肿腔内。引流管的长度需严格测定，应为套管针内芯长度-（外套管针之针栓长度+内层导向管之尾部垫片厚度）。一般采用12～14号引流管，内端侧孔需有足够大，同时需保证引流管内端的坚固性，以免拔管时断裂，盲端滞留于颅内。引流管置入血肿腔后缝线固定引流管于头皮，外接无菌引流瓶。手术全程均需严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动、生命体征变化。保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物及呕吐物。手术完毕后及时清点手术器械，去除立体定向导向仪，卸去头架。动作宜轻、稳，尽量减少搬动患者。护送患者至病房。固定好引流管，引流瓶放于头部水平面以下。
　　2.3 术后护理
　　
　　2.3.1 引流管的护理及观察 术后进行低位引流，并每天向脑血肿腔内注入尿激酶2万U（加2～3ml生理盐水稀释），夹闭6h后开放引流。如血肿腔破入脑室，则引流管最高点应高于侧脑室水平15cm，引流瓶略低于床头。两者均需严密观察引流液的颜色、量。如引流量突然增多，颜色鲜红需立即通知医师。引流管、引流瓶每日更换，并严格无菌操作。引流管勿扭曲、折断或脱落。发现引流不畅时，可协助医师用注射器振荡冲吸，或用生理盐水注入引流管冲洗，单次注入量不可超过5ml［2］ ，直至引流管通畅。
　　
　　2.3.2 意识、瞳孔和生命体征的观察 本组病例有4例患者在手术中意识已由浅昏迷转入朦胧状态。术后仍需密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动、生命体征变化。严密观察患者的血压变化尤其重要，术后高血压、颅内压增高，直接影响治疗效果［3］ 。如发现意识障碍加深、烦躁、肢体运动障碍加重、瞳孔异常等颅内压增高现象或血肿破入脑室，引流量过多、自诉头痛等颅内压降低现象均需及时处理。
　　
　　3 小结
　　
　　本组13例颅内出血患者经此手术方法治疗，术中即有4例意识变浅，肢体活动好转（肌力Ⅱ级→Ⅲ级），13例患者全部顺利完成手术。术后无一例发生并发症，如颅内再出血、颅内感染等。做好完备的术前准备，术中严格无菌操作，与手术医生的熟练配合及对此类手术的充分了解是顺利完成手术并取得良好治疗效果的重要条件。护理人员应不断扩充知识面，接受新事物，才能更好地为患者服务。
　　参考文献 :
　　
　　［1］ 田增民.现代立体定向神经外科学［M］.北京:中国科学技术出版社，1997:126-131.
　　
　　［2］ 刘小妹，陈慧芳，李小英.微创清除术治疗高血压脑出血病人的观察与护理［J］.中华护理杂志，2002，37（1）:60.
　　
　　［3］ 孙 健.立体定向颅内血肿粉碎清除术术后护理45例［J］.实用护理杂志，2003，19（7）:15.