关于管窥张家礼教授临证经验

【关键词】 经方；，，医案；，，张家礼；，，辨证论治
　摘要：通过分析张家礼教授采用桂枝附子汤和乌头汤治痛痹、黄连阿胶汤合天王补心丹加减治失眠、定喘汤加减治哮喘、犀角地黄汤加味及三花汤治瘙痒等病案，阐明了张家礼教授变通运用经方、随证选用经方时方及博采众医家之长的临证经验。其临证经验的核心是辨证论治，这对中医临床具有一定的启发作用。
关键词：经方； 医案； 张家礼； 辨证论治
　　 张家礼教授为全国知名的温病学专家，对仲景学说研究亦颇深。张教授尊崇仲景，喜用经方，师古而不泥古，常“古方今方”联合使用，以针对病机为第一原则。我跟随教授1年余，受益匪浅，现将部分经验总结如下。
1 运用经方，灵活变通
张教授对《金匮要略》研究颇深，喜用经方，认为运用之大法宜：方证相对者用原方不必加减；主证病机相类，兼证有所不同，则贵在灵活变通。现举桂枝附子汤、乌头汤治痛痹案以小窥之。
王某，女，70岁，2002年11月10日初诊。自述有心肌缺血、风湿病史。两日前又受风寒，故前来成都中医药大学附属牛王庙门诊部就诊。现症：腰以下恶寒疼痛，头昏耳鸣，喷嚏流涕，汗出，口干喜温饮，项强痛，心悸，胃痛泛酸，腹痛，手指足趾麻木，舌淡苔白，脉细弦结代。辨为阳虚兼风湿之痛痹，以祛风除湿、温经助阳之桂枝附子汤合良附丸加味。处方：桂枝10g，白芍15g，生姜10g（另包，先煎），大枣12g，制附片10g（另包，先煎），葛根20g，川续断20g，桑寄生20g，香附15g，高良姜15g，鸡血藤20g，茯苓20g，丹参30g，怀牛膝20g，川芎15g，炙甘草6g。处方两剂。附片、生姜以蜂蜜2两先煎1h以上，以不麻口为度。2002年11月13日二诊：诸症皆有好转，唯脘痞腹胀，纳差，以前方加减。处方：桂枝12g，白芍12g，生姜10g（另包，先煎），大枣10g，制附片15g（另包，先煎），香附15g，高良姜15g，鸡血藤20g，川牛膝20g，川芎12g，台乌12g，砂仁10g（后下），麦芽20g，炙甘草6g。处方两剂，煎法如前。2002年11月17日三诊：脘痞腹胀好转，诸痛亦有好转，膝关节仍疼痛，手足不温，舌淡苔白，脉细结代。虑及前法虽切中病机，但力量犹嫌不足。此次辨为寒湿痹阻之痛痹，以温经祛寒，除湿解痛之乌头汤加减。处方：制川乌20g（另包，先煎），麻黄绒12g，桂枝12g，白芍20g，生姜12g（另包，先煎），黄芪20g，露蜂房20g，姜黄15g，葛根20g，川续断20g，怀牛膝20g，鸡血藤20g，松节20g，砂仁10g（打），细辛10g（后下），炙甘草6g。处方两剂。制川乌、生姜以蜂蜜2两先煎1h以上，以不麻口为度。2002年11月20日四诊，诸痛又有好转，上方去砂仁、细辛，加桑寄生30g、苍术12g。处方两剂，煎法如前。
桂枝附子汤和乌头汤均为《金匮要略》之方，张教授常用以治痹痛，疗效较好，特别是乌头汤的止痛作用较强。本例患者初起阳虚又外感风湿，风邪在表故恶寒，头晕，喷嚏流涕，汗出；风湿阻滞经络，不通则痛，故见诸痛症；素体阳虚故恶寒且舌淡苔白。用桂枝附子汤加味治疗，既取《伤寒论》之桂枝加附子汤温阳解表，又取《金匮要略》之桂枝附子汤祛风除湿，温经助阳，合用针对阳虚外感风湿之病机， 同时也寓有试探法之意。先用药力相对较缓之桂枝附子汤，后用峻猛之乌头汤。又因乌头药力峻猛，故三诊时用量相对较轻，四诊知其切中病机，故放胆用之。这种进退之法若没有一定的临床经验和胆识是不宜贸然行事的。
广州中医药大学学报　　 2006年第23卷第1期　　 楼丹飞.管窥张家礼教授临证经验　　 张教授治疗各种疼痛，常根据疼痛部位选用药物。如病在上肢则用桂枝、羌活、桑枝、姜黄等，病在下肢用牛膝、木瓜、薏苡仁、苍术等，腰痛用杜仲、桑寄生、川续断，项强或痛用葛根，背痛用金毛狗脊，三叉神经痛用全蝎、僵蚕、川芎，坐骨神经痛用牛膝、威灵仙、细辛，关节疼痛用露蜂房（兼治牙痛或哮喘）等。
张教授治疗痛痹，除用上述两法外，亦有用桂枝芍药知母汤治疗风寒湿化热伤阴所致之痹痛，麻杏石甘汤治疗风湿化热化燥之痹痛，活络效灵丹治疗血瘀所致之痹痛等，乃“同病异治”之例。
另外，张教授常用泽泻汤加味治水饮性耳鸣，黄芪桂枝五物汤治阳虚血痹之肩周炎，半夏厚朴汤治痰凝气滞之梅核气，猪苓汤加减治湿热伤阴之前列腺炎，桂枝茯苓汤加味治瘕，瓜蒌薤白半夏汤治胸阳痹阻之胸痹，射干麻黄汤治冷哮，桂枝加葛根汤、桂枝加瓜蒌汤、葛根汤辨证治疗刚柔二痉等等，验案不胜。
本人认为善用经方者，首先要对经方有深刻的理解，对其适应症的病因病机、主治证候及其方药组成等要了然于心；其次是要有一定的临床经验，辨证准确，抓住病机，方可使“方药”与“病机”相对，从而取得较好疗效。同时，针对兼证又要善于灵活加减，方能把经方用“活”。
2 经方时方随证选用
张教授治学态度严谨，善用经方。同时，兼取各家之长，不尚门户之见，不墨守流派之戒律，不拘泥成方之羁绊，将经方时方融汇贯通。临床辨治，既用麻桂姜附，也用银翘桑菊，并认为选择经方时方，关键在于切中病机，两者运用得当均有药到病除之妙。如：黄连阿胶汤合天王补心丹加减治失眠案。
杨某，男，70岁，2002年11月3日初诊于成都中医药大学附属牛王庙门诊部，有心肌缺血史，两月来失眠多梦，每晚睡眠仅3h，心烦，体瘦，脑鸣，纳差，腰酸，舌红少苔，脉细弦。辨为心肾阴虚，肝血不足，虚火上扰之失眠，治以黄连阿胶汤合天王补心丹加减。处方：川黄连10g，阿胶12g，白芍15g，黄芩10g，炒酸枣仁30g，知母12g，丹参30g，北沙参20g，茯神20g，山药20g，柏子仁20g，五味子15g，山茱萸10g，远志10g，牡蛎30g（打），炙甘草6g。自加鸡子黄1个。处方3剂。药后失眠有所好转。
本例脑鸣、腰酸乃肾虚之象，舌红少苔、脉细数乃阴虚内热之征，故辨为心肾阴虚、肝血不足、虚火上扰之失眠。用黄连阿胶汤滋阴清热，酸枣仁、柏子仁、远志、牡蛎等加强安神之力，山药益气养阴，山茱萸补益肝肾，北沙参养阴，五味子滋肾生津，共奏养阴清热、安神宁心之功，乃经方时方合用之例。
张教授亦有用温胆汤加味治痰热内扰之失眠，酸枣仁汤治肝血不足之虚烦不眠，归脾汤治心脾两虚之失眠等。总之，经方时方选择的关键在于“谨守病机”，有时相互配合可增强疗效。 3 博采历代医家之长
张教授在深研《金匮要略》的同时，注意吸取历代医家之长，并验之于临床，积累经验，从而为我所用。如：定喘汤加减治哮喘案。
谢某，男，44岁。2002年10月13日就诊于成都中医药大学附属牛王庙门诊部。病者患有支气管哮喘、肺气肿已两年有余。症见胸闷心悸，咳嗽黄稠痰，痰鸣气喘，腰酸，尿黄，大便结，睡眠差，盗汗，苔黄腻，舌红脉数。虑及以前用麻杏石甘汤合苇茎汤等治疗效果不佳，此次辨为痰热上壅、肾不纳气之哮喘，用定喘汤加减。处方：白果12g（打），麻黄根12g，款冬花12g，桑白皮15g，杏仁20g，黄芩12g，射干12g，桔梗12g，蝉蜕12g，地龙15g，鱼腥草30g，代赭石20g，山药30g，补骨脂30g，枸杞子20g，牡蛎30g（打），沉香8g，生甘草6g。服两剂后腰酸气喘大减。
患者胸闷，咳嗽黄稠痰，痰鸣气喘乃痰热壅肺之征，腰酸、气喘乃肾不纳气所致，内热故尿黄便结，阴虚盗汗，痰热扰心故心悸，有痰热故苔黄腻、舌红、脉数。用定喘汤宣肺降气，清热化痰。因盗汗故麻黄改为麻黄根，射干、桔梗、蝉蜕宣肺利咽，地龙平喘，鱼腥草清热解毒，山药补气养阴，补骨脂、枸杞子补肾之阴阳，代赭石、牡蛎、沉香降气平喘，共奏降气平喘，祛痰止咳之功。
特别要指出的是代赭石合山药、牡蛎等乃张锡纯治喘之经验。古人论喘必责肺肾两脏，张锡纯认为肺肾与它脏尤其是脾关系密切。脾为升降之枢纽，脾不升胃不降，胃气上逆带动冲气上逆逼迫肺气上逆是喘证发生的根本原因。针对于此，他拟定了降胃镇冲，补脾敛肺之法。张锡纯治喘必用代赭石，他在《医学衷中参西录》中说：代赭石“为降胃镇冲要药”，并说“生赭石压力最胜，能镇胃气，冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，诚有捷效”。用山药补脾肾之阴，牡蛎平敛冲气，山茱萸“大能收敛元气”，合用纳气归肾。本案张教授用代赭石、山药、牡蛎三味，又用补骨脂、枸杞子代山茱萸药力更强。
哮喘一证为临床常见证，张教授亦常用射干麻黄汤治冷哮，麻杏石甘汤治肺热咳喘，苇茎汤治痰热壅肺所致之哮喘，苏子降气汤合都气丸治肾不纳气、痰涎壅肺所致之哮喘，越婢加半夏汤治痰热郁肺所致之哮喘等等。
4 处方用药，平淡效佳
41 犀角地黄汤加味治瘙痒案 陈某，女，15岁，2002年10月14日就诊于成都中医药大学附属枣子巷门诊部，症见全身尤其腰膝四肢皮肤出疹色红，瘙痒不已，入冬尤剧。有鼻衄史。唇红苔少舌红绛，脉沉细。辨为血热瘙痒，以犀角地黄汤加味。处方：水牛角20g，赤芍20g，丹皮12g，生地15g，青蒿20g，蝉蜕10g，紫花地丁20g，紫草12g，地肤子20g，苦参20g，全蝎6g，生大黄6g（后下），焦栀子12g，生甘草3g。处方两剂。药后病情好转。
方中以犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀，焦栀子清热利湿，生大黄清热通腑，使热从大小便而去，紫花地丁清热解毒，紫草凉血活血、解毒透疹，全蝎通络散结，蝉蜕祛风止痒，苦参、地肤子清热燥湿止痒，其中青蒿治湿热瘙痒为张教授用药特点之一。
42 三花汤治瘙痒案 周某，女，37岁，2001年9月14日就诊于成都中医药大学附属枣子巷门诊部。症见脸部出疹色红，瘙痒不已，唇红，苔黄微厚，舌红。辨为风热夹湿之瘙痒，以三花汤加减。处方：银花20g，野菊花20g，红花3g，荆芥12g，白蒺藜12g，焦栀子15g，紫花地丁20g，蝉蜕10g，青蒿20g，地肤子20g，苦参20g，生甘草6g。处方两剂。药后有所好转。
清・高锦庭《疡科心得集》云：“疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也”。三花汤乃张教授之经验方，由银花、野菊花、红花、荆芥、防风、白蒺藜、白芷、黄连、焦山楂、滑石、栀子、生甘草组成，治风热夹湿所致之瘙痒证。张教授常用荆芥、蝉蜕等祛风止痒，苦参、地肤子、青蒿等清热祛湿止痒，紫花地丁、紫草、丹皮清热凉血止痒，病重者还用川椒杀虫燥湿止痒，白矾解毒杀虫止痒，并结合外治法。青蒿一般用于清透阴分伏热，张教授却常用于治湿热性瘙痒，现代药理研究证实其具有抑制皮肤真菌作用。在临证上，亦用四妙散治湿热所致瘙痒 。
四川人因喜食麻辣等因素，患慢性咽炎的人很多，故四川人感冒咳嗽大多伴有咽炎。张教授常用止嗽散治风邪咳嗽，桑菊饮治风热咳嗽，桑杏汤治燥咳，且治咳不忘伍利咽之药。张教授发现止咳与利咽并举往往能收到较好的效果。张教授常用银翘马勃散治风热咽痛，升降散治热毒所致咽痛（亦可用来治扁桃体肿大），玄麦甘桔汤治阴火上炎所致咽痛，半夏厚朴汤治痰凝气滞所致咽痛，甘露消毒丹治湿热蕴毒所致咽痛，麦门冬汤治阴虚所致咽痛等等。常用止咳利咽药物有：（１）木蝴蝶，别名千张纸、玉蝴蝶、云故纸、白故子、故纸、洋故纸等，苦寒，入肺肝二经，能清肺润肺，利咽止咳，舒肝和胃，常用木蝴蝶10g（后下）配伍治各种咽炎。（２）川贝，苦甘寒，润肺化痰止咳，常用川贝末6g冲服治肺热燥咳。（３）车前子，甘寒，利尿通淋，渗湿止泻，清肺化痰，常用以治痰湿化热之咳嗽。（４）梨，味甘性凉，归肺经，清热化痰，生津润燥，是治燥热咳嗽之要药。常要求病人削两个梨，以梨皮做药引入煎，并将梨肉吃掉，以加强清热润燥之力。（５）桔梗、射干、蝉蜕、牛蒡子等亦是常用之药。
用治其他病症的经验有：蒲公英能抑制幽门螺旋杆菌，故常用以治胃炎；鸡冠花苦凉，入肝肾二经，能凉血止血，固崩止带，故常用以治带下；酸枣仁甘酸平，常用以治肝血不足之失眠；夜交藤乃首乌之藤蔓，因其入夜则藤合故名，有养心安神，荣养络脉之功，还可交通心肾而安神，适用于肝肾阴虚而阳旺之虚烦不眠；地龙性咸寒，归肝经，功能清热熄风解痉，现代药理研究证明地龙能扩张支气管而有良好的平喘作用，故常用来治喘证；露蜂房甘平，归胃经，功能杀虫止痒，祛风止痛，常用于治关节疼痛、牙痛、喘证。
综观张教授的经验，临床辨治特点是“辨证论治”四个字，这是中医的精髓所在。按照这四个字去做，就能解决临床上纷繁复杂的问题。