关于温阳化瘀法治疗系统性硬皮病的临床观察

代写论文网： 　　　　　　作者：胡东流，靳情，王洪斌，范瑞强


【关键词】 温阳化瘀法
　　摘要：【目的】探讨温阳化瘀法对系统性硬皮病(SSc)患者的临床疗效及对外周血循环内皮细胞、皮质醇水平的影响。【方法】采用温阳化瘀法，以阳和汤加味治疗系统性硬皮病16例，观察系统性硬皮病的临床症状、体征，并检测血浆循环内皮细胞、皮质醇水平的变化。【结果】经两个疗程(6个月)的治疗后，16例SSc患者中临床痊愈1例，显效4例，有效8例，无效3例，总有效率为8125%。实验指标检测结果显示，患者的血管内皮细胞水平降低，皮质醇水平升高，与治疗前比较差异均有显著性(P＜001)。【结论】温阳化瘀法是治疗系统性硬皮病的有效方法，有改善患者临床症状和体征的作用，其作用机理可能与保护血管内皮细胞和调节内分泌―免疫网络系统作用有关。
　　关键词：硬皮病，系统性／中药疗法；阳和汤／治疗作用；温阳；　　 活血化瘀；内皮，血管／药物作用；氢化可的松／血液
　　系统性硬皮病(SSc)是一种对称性皮肤变硬、指(趾)缺血伴关节、肌肉和内脏多系统损害的进行性皮肤病。临床除了皮肤硬化、僵硬、萎缩影响功能而致残外，还会侵犯食道、胃肠、肺、肾等全身多脏器而危及生命。SSc患者多有形寒肢冷、腰膝酸软、夜尿清长、阳萎早泄、舌淡胖等肾阳温煦生化作用不足及生殖功能衰退的表现和皮肤变硬、关节僵硬、头发枯脱、脉迟涩等血瘀征象；组织病理学和微循环学检查也提示SSc患者存在微循环障碍和皮质醇功能低下［1］。故可认为，SSc的主要病机是阳虚血瘀。据此，我们尝试以温阳化瘀法为主治疗，现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　11 一般资料　　
　　本组16例中，男5例，女11例；年龄最小18岁，最大56岁，平均346岁；病程6个月至9年，平均315年。所有病例均符合1980年日本厚生省特定疾病研究班制定的SSc诊断标准［2］，其中病理活检8例。排除局限性硬皮病及假性硬皮病，或由外伤引起者；排除有系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎、皮肌炎等合并症者；排除治疗前3个月内使用过肾上腺皮质激素类药物、促肾上腺皮质激素类药物及免疫抑制剂者。
　　12 临床表现　　
　　16例病人均有雷诺氏现象，皮肤肿胀发硬从肢端开始，未超过肘膝关节；全胸片示不同程度的肺纹理增多、粗乱，有条索状改变，但无进行性呼吸困难，无胸腔积液；其中肿胀期7例，硬化期6例，萎缩期3例；伴关节痛者5例，伴食道受累、吞咽困难者6例，开口受限者3例，发声器官受累、声音嘶哑者2例，色素沉着或减退者4例，畏寒肢冷者12例，咽干咳嗽者6例。
　　13 治疗方法　　
　　用温阳化瘀法治疗，方用阳和汤加味：麻黄6g、熟地黄30g、肉桂3g(或研末冲服)、鹿角胶30g(烊化冲服)、白芥子9g、熟附子15g(另包先煎30min)、细辛3g、红花9g、鸡血藤30g、黄芪40g、炮姜6g、丹参30g、炙甘草3g，所有药物均经药师鉴定符合中药药典的规定。水煎服，每日1剂，分早晚2次服，3个月为1疗程，连续治疗两个疗程。治疗期间，注意生活规律性和保温，防止精神刺激和过度紧张，防止外伤，并适当活动健身，防止关节僵硬、变形及肌萎缩。治疗期间停用其他治疗方法。
　　14 疗效标准　　
　　参照1995年卫生部制订的《中药新药临床研究指导原则》［3］有关SSc的疗效标准。临床痊愈：症状消失，皮肤变软，各脏器系统病变基本控制，实验室各项检测指标恢复正常。显效：主要症状消失，皮肤基本变软，各种脏器系统的病变大部分控制，实验室检测指标大部分项目恢复正常。有效：部分症状、体征消失，皮肤基本变软，各脏器系统病变部分控制，实验室检测指标部分项目恢复正常或有所好转。无效：症状、体征、各脏器系统的病变和各种实验室检测指标均无改善。
　　15 观察指标　　
　　151 临床疗效观察　　
　　观察肿胀硬化、雷诺氏征、关节痛、吞咽困难、开口受限、畏寒肢冷、色素沉着或减退、声音嘶哑、咽干咳嗽、脱发等症状和体征的变化情况，并统计疗效。
　　152 外周血循环内皮细胞(VEC)测定　　
　　采肘静脉血45mL，与147mmol・L-1枸橼酸钠溶液05mL充分混匀后立即采用密度梯度离心法［4-5］进行循环内皮细胞分离、计数。将抗凝血标本以相对离心力为395g离心20min，收集上清液，加入234mmol・L-1二磷酸腺苷02mL于上清液中，振荡10min后，以395g的相对离心力再离心20min，再次收集上清液，将此上清液在相对离心力为2100g下离心20min后弃去上清，所得的沉淀物即是循环内皮细胞。将154mmol・L-1氯化钠溶液01mL加入试管中，使沉淀物重悬后成为悬液，取悬液少许滴于血细胞计数池中，在光镜下计算全部9个大方格内循环内皮细胞数(如见细胞团仍计数为单个细胞)。同一份标本计数4次，取平均值(单位为×106／L)
　　153 皮质醇(cortisol)测定　　
　　在上午8～9时抽取肘静脉血3mL，注入普通试管，放置20min后以1500r／min离心5min，分离取出血清，-25℃保存待测。采用电化学发光法(ECLIA)，仪器为Roche公司产Elecsys 1010型电化学发光免疫分析仪。ECLIA试剂盒由上海罗氏、申威有限公司提供，操作严格按说明进行。
　　　　
　　2 结果
　　21 临床疗效　　
　　临床痊愈1例，显效4例，有效8例，无效3例，总有效率为8125%。病程与疗效的关系见表1。肿胀期与硬化期的有效率比较无显著性差异(P＞005)，但萎缩期与肿胀期、硬化期比较，差异具有显著性(P＜005)，说明温阳化瘀法对本病肿胀期、硬化期疗效较好。表1 病程与疗效的关系（略）
　　22 治疗前后血管内皮细胞和皮质醇检测结果　　
　　表2结果显示，治疗前患者的血管内皮细胞水平高于正常对照组，皮质醇水平低于正常对照组；治疗后血管内皮细胞水平降低，皮质醇水平升高(与治疗前比较均P＜001)，并基本恢复到正常水平(与正常对照组比较，P＞005)。表2 SSc患者治疗前后血浆血管内皮细胞和皮质醇水平测定（略） 转贴于 　　3 讨论
　　31 关于SSc的中医病机及临床用药　　
　　SSc属于中医学“皮痹”的范畴。有人认为阳虚血瘀证是本病临床最为常见的证候和临床辨治之要点［6-7］。脾肾阳虚，卫外不固，腠理不密，风寒之邪乘隙外侵，阻于皮肤肌肉，以致经络阻隔，气血凝滞，营卫不和而痹塞不通是SSc的主要病机。针对SSc阳虚血瘀的病理机制，本研究采用清代名医王洪绪创立的温阳化瘀、活血通痹代表方剂阳和汤加味治疗。原方由麻黄、熟地黄、肉桂、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草等组成。本病阴寒之象甚重，寒邪凝结于局部，不仅痹阻气血，而且痹阻阳气，阳气郁则经络痹阻更甚，必须重用辛热之品以壮肾阳，大补命门之火方能取效［8］，故在原方的基础上，加重麻黄、炮姜、白芥子、鹿角胶的用量，并加用熟附子、细辛、红花、鸡血藤及大剂量黄芪、丹参等。附子、细辛辛温大热，温补肾阳、温经散寒，与麻黄配伍，更加强走表达卫、温经散寒之功能。《本草求真》云：“附子，味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。……其入补气药中，则追失散之元阳；入发散药中，则能开腠理以逐表之风寒；入温暖药内，则能祛在里之寒湿”。黄芪益气固表止汗，既可增温阳之力，又可防麻黄、附子、细辛过于辛发而致大汗淋漓，防其伤阳。现代药理研究表明，大剂量黄芪在人体免疫功能过低时，可以使其恢复，过高时又可使其抑制，完全立足于把病理状态恢复到生理平衡状态；并有扩张血管，改善血液循环，抑制成纤维细胞的分泌功能，减少胶原合成的作用［9］。鸡血藤酸寒敛阴，既合熟地黄养血和营、滋补阴血，又制附子之骠悍迅发燥烈之性，防其耗阴。红花乃血中气药，既能破血又能补血，且可助桂、附通利血脉，痹通则病解。“一味丹参，功同四物”，加入阳和汤中与温散寒邪之品相伍，可增加温通络脉之效。药理研究表明，丹参可抑制纤维母细胞生长，抑制Ⅰ、Ⅲ型前胶原mRNA的表达，减低成纤维细胞胶原基因的转录，从而抑制胶原的合成；同时促进胶原酶mRNA的表达，增加成纤维细胞胶原酶基因的转录，能使胶原酶合成增加，从而促进体内沉积胶原的降解，防止组织的硬化［10］。全方合用，辛散药与温通之品相伍，以解阴寒之凝滞；补阴药与温阳药合用，温补营血之不足。温阳补血，散寒通滞，温而不燥，散不伤正，用治皮痹，药证相符。我们以温阳化瘀的阳和汤加味治疗本病16例，结果临床痊愈1例，显效4例，有效8例，总有效率达8125%，疗效令人满意。结果还表明，该法对本病肿胀期、硬化期疗效较好，提示本病应早期诊断，及早治疗。
　　32 温阳化瘀法对SSc血管内皮细胞的保护作用　　
　　硬皮病患者存在血管异常，其小动脉和毛细血管有广泛改变，微动脉有固定性阻塞及血管痉挛；患者大多数先有雷诺氏征(包括肢端和器官)；存在毛细血管减少，管袢大多消失，微血管扩张迂曲，血流减少等微循环紊乱表现；血液流变学检查显示血液粘度增高、血流瘀滞等。上述硬皮病微血管病变与中医血瘀证相当［11］。血管内皮细胞的损伤是SSc血管异常的重要病理过程，属免疫复合物介导的免疫损伤，患者血清中常有抗血管内皮细胞自身抗体，一旦基底膜抗原得以暴露，内皮细胞膜表面抗原得以表达，内皮细胞抗体即可与之结合，形成原位免疫复合物，沉积于血管壁，激活补体和细胞介质而导致血管炎症，从而导致血管内膜增厚，胶原纤维增生，皮肤硬化，同时损伤血管内皮细胞，使其从血管壁基底膜脱落，释放至血管腔，从而致使循环血液中的血管内皮细胞增多。因此，外周血血管内皮细胞的水平反映着血管内皮损伤的程度，与SSc疾病活动程度、多系统受累程度密切相关［12］。本研究结果表明，温阳化瘀法在改善硬皮病患者的临床症状和体征的同时，能有效下调循环血液的血管内皮细胞数量，提示温阳化瘀法对硬皮病患者的血管内皮细胞损伤具有良好的治疗和保护作用。
　　33 温阳化瘀法对SSc的内分泌―免疫调节作用　　
　　既往研究表明，SSc患者存在内分泌系统功能紊乱，尿17―羟皮质类固醇排泄量减少。蔡茂庆［13］等探讨了硬皮病内分泌系统功能紊乱与肾阳虚的关系，结果显示，硬皮病患者肤冷肢寒、腰膝酸软等肾阳虚表现的发生率较正常对照组高，患者血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素水平均较正常对照组低，提示硬皮病患者存在肾阳虚表现和垂体前叶、肾上腺皮质功能低下。我们的研究结果进一步证实了上述观点。皮质醇即氢化可的松，是体内重要的糖皮质激素，主要由肾上腺束状带分泌，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用，可以减少中性粒细胞粘附血管壁的能力和趋化性，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组织胺、激肽和其他炎症介质的释放，抑制抗原抗体循环免疫复合物的产生及其在血管壁的沉积，抑制血管的炎症反应。SSc患者经温阳化瘀的加味阳和汤治疗后，患者的临床症状得到改善，血浆皮质醇水平升高，提示温阳化瘀法可兴奋SSc患者下丘脑―垂体―肾上腺轴功能，具有皮质激素样作用，调节机体内分泌―免疫网络系统，维持机体免疫自稳功能而发挥内分泌和免疫双重治疗作用。
　　34 温阳化瘀法对SSc的治疗及机理研究的一点说明　　
　　SSc临床分肢端硬化病和弥漫性硬化病两种类型，前者病变主要在肢端，呈向心性发展，内脏损害少，进展慢，预后好，患者均有雷诺氏征，占本病95%；后者呈离心性发展，由胸部、躯干部开始向远端发展，内脏受累重，预后差，雷诺氏征少见，占本病5%，临床需以中西医结合治疗为主。本研究病例选择以肢端型SSc为主，研究结果表明，温阳化瘀法能改善本病肿胀硬化、雷诺氏征等临床症状和体征，升高患者低下的皮质醇水平，调节患者HPA轴功能，同时降低患者循环内皮细胞水平，抑制患者炎症和血管病变，缓解本病病情，是治疗肢端型SSc的有效方法。
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