【关键词】 益气活血胶囊
摘要：【目的】观察益气活血胶囊抗心肌梗塞后早期左室重构的效应。【方法】将90例急性心肌梗塞(AMI)病人随机分为益气活血胶囊组和安慰剂组，每组各45例，在给予溶栓治疗和/或常规治疗基础上分别给予益气活血胶囊或安慰剂治疗。治疗后1周、8周分别检测两组间的室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、左室舒张末内径(LVDd)、局部室壁运动记分和左室射血分数(LVEF)。【结果】安慰剂组AMI后8周的IVS、LVPW及LVDd较AMI后1周时明显增加，而益气活血胶囊组则未见明显增加，两组间比较差异具有显著性意义(Ｐ＜005)；安慰剂组局部室壁运动记分增加，而益气活血胶囊组无明显改变，两组间比较具有显著性差异(Ｐ＜005)；安慰剂组LVEF下降，益气活血胶囊组则增加，差异具有显著性意义(Ｐ＜005)。【结论】中药复方制剂益气活血胶囊可抑制AMI后舒张末内径的扩大，减轻室间隔及非梗塞区的代偿性肥厚，改善心室局部运动障碍和整体左室功能，具有一定的抗心室重构作用。
关键词：益气活血胶囊/治疗应用；心肌梗塞/西医结合">中西医结合疗法； 心室复建
急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)后心室重构(ventricular remodeling，VR)是指心肌梗塞后梗塞区和非梗塞区心室几何构型的改变，包括心肌细胞形态与结构和间质结构的改变，其发生率为30%～50%［１］，是远期发生心脏性死亡的重要危险因素之一，因而成为近十余年来研究的热点。本研究旨在观察中药复方制剂益气活血胶囊抗AMI后早期左室重构的作用。
1 资料与方法
11 研究对象
111 诊断标准
按照中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会、《中国循环杂志》编辑委员会制订的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》(2000年)中标准，AMI诊断必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
112 纳入标准
符合AMI诊断，起病在24h内入院者。
113 排除条件
入院24h内死亡者；未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。
114分组方法
按入院就诊时间顺序，根据随机数字表决定纳入益气活血胶囊组(简称中药组)或安慰剂组。
115 一般临床资料
所有入选病例均来自我院急诊科心脏病监护病房(CCU)。自1999年12月至2002年6月共收集符合入选条件病例90例，每组各45例。其中益气活血胶囊组男性34例，女性11例，年龄最大77岁，最小43岁，平均602岁；安慰剂组男性37例，女性8例，年龄最大73岁，最小38岁，平均608岁。两组间临床资料比较无显著性差异，各组病例入院时的临床情况见表1。表1 各组病例入院时临床情况（略）
12 研究方法
121 药物制备
益气活血胶囊、安慰剂胶囊均由广州中医药大学一附院制剂室提供，两药均为外观相同的胶囊包装。益气活血胶囊组成：黄芪、党参、郁金、川芎、三七、苍术，6g/粒；安慰剂胶囊用淀粉制成。
122 治疗方案
两组病例均按AMI给予溶栓治疗和/或常规治疗(常规治疗药物包括低分子肝素、肠溶阿司匹林、硝酸甘油、门冬氨酸钾镁、立普妥等)，在此基础上分别给予益气活血胶囊或安慰剂口服，每次3粒，3次/d。
123 观察指标
测量仪器使用惠普100 CF型彩色多普勒超声仪，内装图像测量分析系统。在治疗后1周、8周分别检测两组的室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、左室舒张末内径(LVDd)、局部室壁运动及左室射血分数(LVEF)。局部室壁运动以记分法表示为：轻度运动低下为1分；严重运动低下为2分；无收缩运动为3分；矛盾运动为4分；运动正常为0分。
124 统计学处理
应用美国SAS统计软件分别进行组间两样本均数比较的t检验和同组内治疗不同时间配对计量资料比较的t检验。
2 结果
21 IVS、LVPW及LVDd的变化
安慰剂组AMI后8周的IVS、LVPW及LVDd较AMI后1周时明显增加；中药组则未见明显增加，两组间比较差异具有显著性意义(Ｐ＜005)，结果见表2。表2 两组IVS、LVPW及LVDd的变化（略）
22 局部室壁运动记分及LVEF的变化
安慰剂组AMI后8周的局部室壁运动记分较AMI后1周增加，LVEF则下降，前后比较差异具有显著性意义(Ｐ＜005)；益气活血胶囊组的局部室壁运动记分下降，LVEF增加，两组间比较差异具有统计学意义(Ｐ＜005)，结果见表3。表3 两组局部室壁运动记分(s)及LVEF的变化（略）
益气活血胶囊为广州中医药大学刘亦选教授治疗AMI的经验方。刘教授认为，AMI的整体病机为本虚标实，心梗后心室重构的主要病机为心气亏虚，痰瘀气滞。益气活血胶囊以黄芪为主药，配以三七、川芎、苍术等组成，具有理气活血、化痰散结、益气通心的功效。在进行VR的临床研究中，IVS、LVPW、LVDd、LVEF及局部室壁运动记分是公认的反映VR的敏感指标。本研究结果显示：益气活血胶囊可抑制AMI后舒张末内径的扩大，减轻室间隔及非梗塞区的代偿性肥厚，改善心室局部运动障碍和整体左室功能，具有一定的抗心室重构作用。临床观察表明，本方结合西医常规治疗AMI，具有降低患者病死率，降低心功能不全、心源性休克和恶性心律失常等并发症发生率的作用，该方在临床应用时所取得的较好疗效可能与此有关。
现代医学研究表明，心肌梗塞后VR的发生与肾素―血管紧张素系统(RAS)的活性密切相关［２］，其重构过程涉及心肌细胞和细胞外基质的变化，包括心肌细胞增殖肥大和心肌间质胶原沉积。血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)和醛固酮(Ald)在胶原沉积及纤维化中起重要作用。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是目前心肌梗死后左心室重构药物治疗研究的焦点。许多临床和实验研究证实，尽管ACEI能消退AMI后心肌细胞的肥大，抑制AMI后心肌重量的增加，并改善心肌血流灌注，但未能使左室舒张功能恢复正常，这表明仍保留过量的间质胶原沉积［３］。赵氏［４］的研究也证明卡托普利虽然能逆转左室肥厚，但逆转胶原则困难。侯云生等［５］的研究显示，用黄芪治疗心肌梗塞模型兔3周后，兔左室重量和全心重量均下降，梗死心肌局部Ang Ⅱ含量明显下降，梗死区羟脯氨酸(HP)含量略有下降，表明黄芪可减轻或逆转AMI后左室构型的重塑，且抗重塑的机理与对心肌梗死后的胶原损伤有一定的保护作用有关。药理研究也证实，黄芪可改善心肌营养，降低心肌耗氧量，使氧的供需维持平衡，并可稳定细胞膜及心肌线粒体的功能，使应激大鼠心肌cAMP含量下降，cAMP/cGMP比值降低；可提高红细胞中2，3二磷酸甘油酸的含量，稳定脱氧血红蛋白的结构，降低血红蛋白对氧的亲和力；可使氧自由基的清除酶超氧化物歧化酶(SOD)活性提高，过氧化脂质含量降低［６］，从而起到保护心肌，减轻心肌损伤的作用。现代中药研究发现，川芎嗪对血管内皮细胞、平滑肌细胞培养有抑制作用，并抑制平滑肌细胞Ⅰ、Ⅲ型前胶原的基因转录［７］；对培养心肌成纤维细胞胶原合成及成纤维细胞增殖有抑制作用，可对抗去甲肾上腺素促胶原合成的细胞增殖作用。益气活血胶囊以黄芪、川芎为主要药物，有较好的抗心室重构作用，其抗VR的作用是否与上述机制有关，有待进一步研究。
参考文献：
［１］龚兰生，李明洲．心肌梗塞后左心室重构［Ｊ］．国外医学・内科分册，1995，22(1)：2．
［２］Walsh J T，Batin M.Ventricular dilatation in the absence of ACE inhibitors:influence of haemodynamic and neurohormonal variables following myocardial infarction［Ｊ］.Heart，1999，81:33.
［３］Schieffer B，Winger A，Merbrum M，et al.Comparative effects of chronic angiotensinconverting enzyme inhibition and angiotensin Ⅱ type receptor blockage on cardiac remodeling after myocardial infarction in the rats［Ｊ］．Circulation，1994，89:2273.
［４］赵清，张维忠．苯那普利对肾血管性高血压大鼠心肌修复性纤维化的影响［Ｊ］．高血压杂志，1998，6：215．
［５］侯云生，何国祥，何振山，等．黄芪对急性心肌梗死后左室重构的治疗作用［Ｊ］．心脏杂志，2000，12(4)：270．
［６］冯国清，秦晓晨，刘洁．黄芪对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用［Ｊ］．中药药理与临床，1997，13(3)：27．
［７］唐利龙，汪丽惠，张均华，等．川芎嗪对原代培养血管平滑肌细胞胶原基因表达的影响［Ｊ］．中国中西医结合杂志，1995，15(11)：666．