摘要：【目的】研究寿胎丸合失笑散治疗肾虚血瘀型胎漏、胎动不安的疗效。【方法】将在我院妇科住院及门诊安胎的病人共60例分为3组：中药组、西药组及中西药结合组各20例，观察各组治疗后阴道流血、腹痛、腰酸、下腹坠胀的症状消失时间，统计安胎成功与否；观察血或尿绒毛膜促性腺激素(HCG)含量的变化和B超影像的变化，并综合以上指标，评价中药的疗效及安全性。【结果】中药组有效率为95%，西药组为70%，中西药结合组为100%，3组疗效比较，差异有显著性(Ｐ＜００1)；在改善临床症状方面，各组安胎成功的患者中，中药组和中西药结合组均比西药组的止血时间短，而3组的腹痛腰酸消失时间无显著性差异(Ｐ＞００５)；随访结果显示各组出生后的胎儿均无畸形。【结论】补肾化瘀法确有安胎之功，且安全无毒副作用。
关键词：流产，先兆/中药疗法； 寿胎丸/治疗应用； 失笑散/治疗应用
胎漏、胎动不安的病机一般认为多与肾虚(或脾肾虚)、气血虚、血热、跌仆伤胎等有关，较少医家提及与血瘀有关。传统观念认为活血化瘀为安胎之禁忌，因此活血化瘀法鲜为人用。但临床上确实有部分胎漏、胎动不安患者有血瘀的表现，单纯用常法效果欠佳，若紧扣病机，用补肾活血法可收到良效。本研究观察了近年来运用寿胎丸合失笑散治疗肾虚血瘀型胎漏胎动不安的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
11 资料来源 研究病例均来自1997年1月至2003年5月，在我院妇科住院及门诊进行安胎治疗的病人共60例。
12 诊断标准 (1)符合西医先兆流产诊断标准［１］：①停经史；②阴道少量到中量出血，甚至出血量同月经量；③妇科检查：可见阴道内少量血液，宫颈口未开，子宫增大与妊娠周数相符合；④血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性；⑤B超提示子宫内妊娠，胚囊完整，妊娠6周多可见胚心管搏动，B超提示宫腔内或有液性暗区。(2)符合中医虚证参考标准和血瘀证诊断参考标准［２-３］。
13 纳入标准 纳入病例必须符合以下前3项中必备1项或伴第4项：（１）妊娠期阴道反复下血，色暗；（２）舌暗，或有瘀点、瘀斑；（３）B超示宫腔内有积血，胎儿存活；（４）或伴有腹痛，腰酸，下腹坠胀。
14 一般情况 纳入研究的60例患者全部有阴道出血，46例有腹痛腰酸；2例合并有子宫肌瘤(均纳入中药组)，2例为试管婴儿(1例纳入西药组，1例纳入中西药结合组)。所有病例纳入时均已行B超检查，揭示宫腔内有液性暗区的中药组有8例，中西药结合组、西药组各7例。各组患者的年龄(age)、流产(abortion)次数、停经(amenorrhea)时间、阴道流血(vaginal bleeding)时间、腹痛腰酸(abdominal and lumbar pain)时间等均无显著性差异(Ｐ＞００５)，具有可比性。见表1、表2。 表1 各组一般情况比较表2 各组腹痛腰酸时间的比较
15 治疗方法 中药组给予寿胎丸合失笑散治疗，方剂组成为桑寄生?15?g、菟丝子?15?g、续断?15?g、阿胶(烊)?15?g、蒲黄６～１０?g、五灵脂６～１０?g，每天1剂，连服７～１４剂。
西药组：以绒毛膜促性腺激素(HCG)2?000?U肌注，隔天1次，连用7次；黄体酮20mg肌注，每天1次，连用14次。 中西药结合组：中药用法同中药组，西药用法同西药组。治疗前后均行血或尿HCG含量测定及进行B超检查。
16 观察指标 (1)临床症状：包括阴道流血、腹痛、腰酸、下腹坠胀的消失时间以及安胎成功与否；(2)血、尿HCG值的变化；(3)B超的变化；(4)远期安全性：安胎成功者生产婴儿的体重以及健康与否。
17 疗效标准 参考广东省常见病基本诊疗规范［４］。
痊愈：阴道流血停止，血βHCG、尿HCG含量上升同相应妊周正常水平，B超提示有胎心搏动，胚胎或胎儿存活。
好转：仍有阴道少量流血，血βHCG和尿HCG含量上升同相应妊周正常水平，B超提示有胎心搏动，胚胎或胎儿存活。无效：阴道流血增多，B超提示无胎心搏动，胚胎或胎儿停止发育。
18 统计学处理 采用SPSS?100数理统计软件进行统计处理。
2 结果
21 治疗效果 表3结果显示，中药组20例中19例安胎成功(其中2例早孕合并子宫肌瘤者和2例反复自然流产者也安胎成功)。仅1例阴道出血增多、腹痛腰酸加重而流产，有效率达95%；西药组20例中14例成功(其中1例试管婴儿安胎成功)，6例失败，有效率为70%；中西药结合组(包括1例试管婴儿)全部安胎成功。经统计学处理，3种治疗方法疗效差异有显著性意义(Ｐ＜００1)。
22 治疗后各组血尿HCG含量的比较 各组安胎成功的病例中，血βＨＣＧ或尿HCG含量均有显著上升。各组安胎失败的病例中，血βＨＣＧ或尿ＨＣＧ含量无明显上升，反而下降。因为部分患者做血βＨＣＧ定量测定，部分患者行尿ＨＣＧ定量测定，而且随停经时间的不同ＨＣＧ定量差异很大，再加上本研究纳入病例数有限，难行分层对照研究，故未行统计学分析。
23 治疗后各组B超检查结果的比较 B超检查见宫腔内液性暗区消失，提示宫腔内积血消除，安胎成功。表4结果显示，中药组和中西药结合组均优于西药组。由于例数偏少，故未作统计学处理。
24 各组止血时间和腹痛腰酸消失时间的比较
各组安胎成功的患者中，中药组与中西药结合组均比西药组止血时间短(Ｐ＜００５)，最慢的是西药组。而3组病例的腹痛腰酸消失时间无显著性差异(Ｐ＞００５)，见表5、表6。表3 各组治疗效果的比较表4 各组宫腔内液性暗区治疗效果的比较表5 各组止血时间的比较 表6 各组腹痛腰酸消失时间的比较
25 随访情况 中药组19例患者出院后，1例失访，余均足月生产，出生时婴儿平均体质量?350?kg，无1例畸形；西药组治疗有效的14例出院后，均足月生产，出生时婴儿平均体质量?365?kg，无1例畸形；中西药结合组20例中，1例早产(体质量?185?kg，后夭折)，余19例出生时婴儿平均体质量?365?kg，无1例畸形。 转贴于 3 典型病例
住院号172921，陈某，女，41岁，因“停经36?d，阴道流血伴腰酸下腹坠胀11?d”由门诊拟“中医诊断：（１）胎动不安?（２）胎堕难留?西医诊断：（１）先兆流产?（２）难免流产?（３）反复自然流产?”于2003年8月7日步行入院。
患者16岁月经初潮，每次持续４～５?d，量中等，暗红色，夹血块，少许痛经，周期?28?d。已婚3年，自然流产2次。末次月经为2003年7月2日。7月27日无明显诱因出现阴道少量流血，咖啡色，下腹胀，腰酸，无腹痛，到我院妇科门诊就诊，查尿HCG阳性，即予助孕3号丸中药安胎治疗，并在家静养，一直有少量阴道流血，伴下腹胀，腰酸。当天早晨无明显诱因出现阴道流血稍增多，少于月经量，色暗红，不需用卫生纸，无腹痛，下腹胀，腰酸，无恶心呕吐。发病以来一直未见组织物排出。到本院门诊就诊，B超提示宫内妊娠。为进一步诊治将其收入病区。入院时症见：仍有阴道流血，量少，暗红色，腰酸，无腹痛，无发热，食纳好，睡眠欠佳，夜尿频，大便调。舌质暗淡有瘀点，苔白，脉细滑。并见环唇及眼眶周围色暗。专科检查(消毒后)：阴道暗褐色分泌物，宫颈光滑，宫颈口未见组织物堵塞。子宫增大与停经月份相符。四诊合参，本病当属中医“胎动不安”范畴，证属“肾虚夹瘀”。肾系胎，缘患者先天禀赋不足，肾虚则冲任不固，肾不系胎则见胎动不安；肾虚，气亦虚，运血无力而留瘀，瘀阻冲任，血不循经，故见阴道出血。夜尿频多，环唇及眼眶周围色暗，以及舌象和脉象均为肾虚夹瘀之象。入院后(8月8日)查血βＨＣＧ定量为?2?350?U／Ｌ。予寿胎丸合失笑散治疗(共用7?d)，5?d后阴道出血消失；1周后腰酸、下腹胀、夜尿频等症随之消失。8月15日查血βＨＣＧ定量为?12?500?U／Ｌ。见患者瘀已去，1周后改用补肾安胎法再治疗2周，复查B超见胎心搏动而出院，后症状无反复，足月剖腹产一健康女婴。
4 讨论
肾主生殖，妊娠之后胎元固与不固与肾的功能正常与否关系最为密切。但胎漏、胎动不安的发生机制除因肾虚之外，尚有血瘀之标实的复杂病理机制。《妇人大全良方》：“妇女以血为基本”。元气为五脏六腑功能活动和津、血、精液运行的原动力。肾藏精，为元气之所，为气血之根。肾藏精，精生血。肾和血相互滋生、相互依存，肾和血的变化可导致肾虚血瘀的病机。因此，肾脏的病变将影响他脏和血液的运行。肾阴亏虚，津枯血燥，血液粘滞，不能循经畅行而成瘀滞。肾阳不足，温煦失职，阴寒内盛，寒则气收，血行不畅，致瘀血形成。或肾阳虚则气弱、血少则血流缓慢而发生血瘀。中医有“五脏之伤，穷必及肾”和“久病多瘀”的论述。王清任《医林改错》曰：“孕妇体壮气足，饮食不减，并无伤损，三个月前后，无故小产。常有连伤数胎者，……不知子宫内，先有瘀血占其地。……血不能入胎胞，从旁流而下，故先见血。血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”这里指出了瘀血致胎难安的机理。现代医家罗元恺教授指出：“其实妇产科疾病，均是多虚、多瘀。由于妇女以血为主，经孕产乳均以血为用。血行通畅，周流不息，营运正常，则脏腑安和，经脉调畅，便健康无病。倘若血液出现浓粘凝聚，甚或溢出脉道之外，则血流不畅或壅阻，均属血瘀范畴。”可见瘀血内阻，新血不能下注胞宫，胎元失养，可导致胎漏甚至堕胎；病久耗伤气血，入络为瘀，瘀血停滞，加之清宫等手术致金创所伤，损伤胞络，加剧瘀血为病，从而引起本病的发生。
逐瘀安胎法古代已有，非今人所创。妊娠用破血化瘀药，关键是辨证，并要注意严密观察，中病即止。早在《内经》有云：“有故无殒，亦无殒也。”《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》亦云：“以血不止者，其不去故也，当下其，桂枝茯苓丸主之。”这里指出妊娠病是可使用活血化瘀药的。对血瘀患者用活血化瘀之法，瘀祛而血滞得通，改善了母体与胎儿的营养供应，为胎元的生长发育创造良好的条件，则胎可安。当然，肾虚是本病的根本，所以安胎病人用活血化瘀治疗是要在补肾固冲的基础上进行。若单用活血化瘀药亦为不妥。血瘀的脉证依据主要有：妊娠期阴道反复下血，色暗，舌暗，或有瘀点、瘀斑；B超示宫腔内有积血，而胎儿存活；或伴有腹痛，腰酸，下腹坠胀。瘀积胞中，阻碍血行养胎，不祛其瘀则胎不得血养而胎漏胎动不安。妊娠胎动，母体有病，当先治其病，病去则胎安。故辨证准确便可大胆使用补肾活血安胎法。活血化瘀药用量宜由小剂量开始服用，其用意全在顾护胎元，以期病除而不伤胎。活血化瘀药应在严密观察下用之，中病即止，不宜过用。
胎漏、胎动不安类似于西医的先兆流产，西医惯用HCG、黄体酮保胎。但近年来有报道称黄体酮对胎儿有致男性化、致畸等可能。中医中药安胎尚未发现此副作用。蒋俭［５］运用活血化瘀法治疗41例血瘀型胎漏、胎动不安、滑胎患者，34例患者症状消失，HCG值呈不同程度上升，血液流变状态得到改善，妊娠继续。朱霖［６］运用活血法治疗血瘀型胎漏胎动不安60例，有效率为917%。崔晓萍［7］用补肾活血化瘀中药胎儿安冲剂治疗胎漏、胎动不安50例，治愈率为80%，有效率为98%，与黄体酮对照组比较疗效具有显著性差异。
本研究结果显示，中药组有效率为95%，西药组有效率为70%，中西药结合组全部安胎成功，且随访结果显示出生后的胎儿均无畸形。说明补肾化瘀法确有安胎之功，且安全无毒副作用。寿胎丸能补肾安胎，是治疗胎漏、胎动不安的常用方；失笑散化瘀而能止血。两者合用起到补肾止血安胎之功。在安胎成功的病例中，血βＨＣＧ或尿ＨＣＧ含量均有显著上升，提示其可能通过调节机体内分泌状态而起安胎之功。其安胎机理是否与调整机体免疫状态等作用机制有关有待进一步研究；另外，本研究随访未涉及出生后婴儿智力等问题，其远期安全性也有待进一步研究。
参考文献
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［４］黄庆道，钟南山.广东省常见病基本诊疗规范第3册(妇产科)［Ｓ］．广东省卫生厅，2003：29.
［５］蒋俭.活血化瘀治疗血瘀型胎漏胎动不安滑胎41例临床观察［Ｊ］．中医杂志，1992，33(11)：30.
［６］朱霖.活血法治疗血瘀型胎漏胎动不安60例［J］．现代中西医结合杂志，1999，8(9)：1472.
［７］崔晓萍.胎儿安冲剂治疗胎漏胎动不安50例［J］．陕西中医，2002，23(5)：387.