作者：许国增，崔伟锋，乔忆莲，李鹏
【关键词】 椎间盘移位／治疗
摘要：【目的】探讨腰椎间盘突出后路联合注射胶原酶到突出物内和表面的技术与疗效。【方法】通过第5腰椎和第1骶椎间(L5S1)解剖学和影像学的研究分析，确定经小关节内缘、穿黄韧带、通过硬膜外达突出物的穿刺入路(简称后路)。在临床应用中结合硬膜外计算机X线断层摄影术(CT)空气造影解决该入路的准确性和安全性问题。对60例经CT检查，诊断为L5S1椎间盘突出症的患者在CT引导下后路直接注射胶原酶到突出物内和表面。【结果】穿刺成功率100%，经术后3个月至3年的随访，57例疗效优良，优良率为95%，18例3个月后经CT复查有17例突出物变小或消失，溶解率944%。【结论】CT引导注射胶原酶是治疗L5S1椎间盘突出症的有效的方法之一。
关键词：椎间盘移位／治疗；体层摄影术，X线计算机；椎间盘化学松解术； 胶原酶类／治疗应用
药物能到达病变部位是应用胶原酶治疗腰椎间盘突出症的关键，因此，准确注射胶原酶一直是临床应用研究的重要课题。由于第5腰椎和第1骶椎间(L5S1)的解剖特点，经后外侧入路较难找到准确注射药物的途径。为能在L5S1准确注射胶原酶于椎间盘突出物内和表面，我们在原来技术思路［１］的基础上，研究应用了经小关节内缘、穿黄韧带、结合硬膜外空气造影、经硬膜外间隙达突出物的穿刺方法。经临床应用取得良好疗效，该方法具有准确、有效及突出物溶解率高等优点，现介绍如下。
1 材料与方法
11 适应证和禁忌证
我们参照Fisher等［2］选择病人的条件，制定原则如下：①L5S1单一间隙，单纯性突出；②下背痛伴／或坐骨神经痛；③计算机X线断层摄影术(CT)证实诊断，且椎间盘突出物较明显；④腰椎间盘突出的临床体征：如直腿抬高试验阳性，腰椎间隙压痛，肌肉萎缩等；⑤神经功能缺损如足下垂、下体瘫、便失禁等需要紧急手术治疗者除外；而临床症状、体征与CT诊断不符者，合并感染或重要器官功能不全者及椎间盘膨出者，为本疗法的禁忌证。
12 一般资料
本研究60例患者中，男42例，女18例；年龄26～63岁，平均年龄358岁；病程7d～12年。临床表现：腰痛伴／或下肢痛，跛行，患肢小腿后侧麻木等。体检：一侧或两侧直腿抬高试验阳性，L5S1脊椎旁或脊椎间有压痛等。60例均经CT检查证实为L5S1腰椎间盘突出。
13 L5S1的解剖学和影像学研究
胡有谷等［3］测量椎孔横径L5为2658mm、S1为3023mm，认为L1L5椎孔横径逐渐增大。而L5硬膜囊横径男为179mm、女为169mm，S1男为153mm、女为142mm，因此L5S1硬膜囊外侧间隙较宽，以女性为明显。并且L5／S1前间隙近似L4／L５的两倍。宋文阁等［４］对50例L5S1的CT和X线片测量，L5S1双侧小关节内缘间距为24～30mm，硬膜囊横径均小于20mm。本组60例CT均显示L5S1硬膜外间隙较宽，并且L5S1上下椎板间隙较宽，设计穿刺路径容易。
14 空气造影的作用
由于硬膜外脂肪间隙经椎间孔与其周围间隙相通的解剖特点，经硬膜外注射空气有以下作用：①可以推移硬膜囊便于针尖在硬膜外行进。②推移硬膜囊可以使突出物暴露更充分，可增加药液与突出物表面的接触机会。③推移硬膜囊部分起到分离粘连的作用。④空气由椎间孔溢出可以进一步说明针尖在硬膜外。⑤空气、硬膜囊、神经根、突出物以及针尖密度相差大，CT易于分辨；而伊索显等高密度对比剂易于掩盖针尖，流动性差，不利于胶原酶的注射。
15 技术方法
入院后行血常规等测定，术前30min将地塞米松5mg加入500g/L葡萄糖液20mL静脉注射。病人患侧在上侧卧于Picker 1200型CT床上进行扫描，选择突出物较明显的层面，由突出物中心连一条能够避开重要神经、血管等至皮肤的最短距离的直线，确定皮肤上的此点为进针点，并确定这个距离为穿刺针刺入突出物内的距离。皮肤常规消毒、局麻下用COOK 20 G穿刺针在CT监视下循序进针、不断校正进针方向，针尖接近黄韧带CT扫描确认正确后缓慢穿黄韧带，接着注射10mL过滤空气。CT扫描确定针尖方向正确后继续硬膜外进针达突出物表面，CT扫描数层确定针尖未在硬膜囊内和未刺中神经根，见空气从椎间孔内溢出，将溶于3mL等渗生理盐水中1 000 U胶原酶注射在突出物的表面。继续进针到突出物内，将溶于033mL等渗生理盐水的200 U左右胶原酶注射入内。拔针后行CT扫描，了解有无异常情况出现。术后病侧在下卧位6h，抗炎治疗1周下地活动，并予以腰围支持。3个月后病人来医院复查，有条件的病人行CT复查。
本研究60例患者在CT引导下行胶原酶注射的靶点刺中率为100%，且均可明确胶原酶药液联合注射至椎间突出物内和表面。本组患者经3个月至3年的随访，按照疗效评定标准［１］判断疗效：疗效为优者23例，良34例，可1例，差2例。CT复查18例，11例突出物明显变小或消失，6例部分变小，1例无变化(56%)。本组未出现过敏反应、神经损伤等其他并发症，未有注射后疼痛明显增加的情况。在穿黄韧带时，3例病人疼痛明显，因此穿刺时手法应轻柔，减少误伤神经等。
3 讨论
31 经L5S1后路注射胶原酶的可行性与安全性
因L5S1髂翼的阻挡，侧路经椎间孔多数较难准确穿刺到突出物，准确联合注射也同样遇到困难，因此后路选择是必要的。L5S1硬膜外间隙较宽［３，４］，并且L5S1上下椎板间隙较宽，是经硬膜外入路的有利条件。我们采用的穿刺针较细，对于腰椎间盘后旁中央突型较易准确穿刺，但对后中央型有时仍会遇到困难，结合硬膜外空气造影很好地解决了该问题。在穿刺黄韧带前可以反复调整至方向正确后，才可缓慢刺穿黄韧带，做到危险区域一次性通过，减少损伤。当针尖到达或接近突出物表面后，CT扫描明确针尖未在硬膜囊内、针尖未刺中神经根及空气由椎间孔溢出，再行突出物表面注射胶原酶是安全的。本组未出现因损伤神经根或误将胶原酶注入硬膜囊内而引起的严重并发症。
32 腰椎间盘突出的病理分型
腰椎间盘突出病理分型传统一般分为3型：(1)椎间盘突出指凸出的椎间盘还在纤维环内；(2)椎间盘脱出指凸出的椎间盘已突破纤维环，同时突破或未突破后纵韧带，但有与原椎间盘相连。(3)椎间盘游离指凸出的椎间盘不与原椎间盘相连，而游离于椎管内。现代影像学尚不能完全分辨出它们的类型［5］。我们参照以上分型将腰椎间盘突出分2型：(1)髓核未裸露型(包含型)：指纤维环未破裂或纤维环破裂但未突破后纵韧带的椎间盘突出；(2)髓核裸露型：指纤维环破裂并突破后纵韧带的椎间盘突出(突破后纵韧带脱出型和椎间盘游离型)。
33 注射胶原酶治疗椎间盘突出症的机理分析
Sussman等［6］采用盘内注射胶原酶于1981年在29例病人身上试用成功，总有效率为86%，开创了注射胶原酶治疗椎间盘突出症的先河。国内Chu［7］采用硬膜外注射胶原酶，并认为盘外给药能使胶原酶与游离型和脱出型突出物相接触，起到溶解反应而显示出一定优势。但由于传统注射技术的不完善，出现了一些问题。关于胶原酶的应用，胡有谷［8］认为其主要问题在注射胶原酶后，部分病人短时的强烈药物反应，表现为术后剧烈的腰痛或腿痛。有的报告并非将药物注入椎间盘内而是注入椎管内、椎间盘外，其机理欠清。查阅20世纪90年代的文献，使用胶原酶作为髓核化学溶解疗法的报告仅占236%，在国外已基本放弃使用。唐天驷等［9］认为胶原酶行椎管内或椎间盘内注射，可致包括截瘫或神经损伤等严重并发症，应予高度警惕，不宜提倡。
若髓核未裸露型(包含型)盘内注射胶原酶，胶原酶将存于盘内或部分流到后纵韧带内突出物处，则盘内髓核明显溶解。若髓核裸露型盘内注射胶原酶，胶原酶停留于盘内、或部分可由破裂口溢出至盘外突出物处，则盘内髓核明显溶解，能与胶原酶接触的突出物也会部分溶解；一组盘内注射失败病例手术发现脱出型及游离型占56%，这也说明胶原酶与脱出型及游离型突出物接触不充分或与游离型突出物未接触［10］。盘内注射结论显示盘内髓核明显溶解，椎间隙狭窄。
Wintermantel等［11］发现盘内注射胶原酶近期椎间盘和突出物体积有明显增大倾向，由于椎间盘和突出物体积明显增大导致突出物进一步突出，疼痛加重，这是盘内注射胶原酶的主要缺点。
332 盘外注射机理
若髓核未裸露型(包含型)盘外注射胶原酶，胶原酶在硬膜外扩散，突出物溶解的可能性极小。如果注射不准确，突出物的溶解情况更是未知数。若髓核裸露型盘外注射胶原酶，胶原酶在硬膜外扩散，部分与突出物接触，小部分可能由破裂口流入盘内，则盘内髓核可小部分溶解，能与胶原酶接触的突出物也会部分溶解。胶原酶与突出物接触是否充分及突出物的溶解情况如何均未见大组病例影像证实或手术证实。杨述华等认为注射位置不太确切是影响疗效的重要因素［12］。
333 CT导引突出物内和表面联合注射机理
对髓核未裸露型(包含型)，突出物表面注射胶原酶，胶原酶应在硬膜外扩散；突出物内注射胶原酶，胶原酶将存于突出物内，则突出物明显溶解，在此情况下突出物表面注射胶原酶其溶解作用是次要的，分解粘连则是主要的。若髓核裸露型，突出物表面注射胶原酶应在硬膜外扩散，部分与突出物接触，小部分可能由破裂口流入盘内；突出物内注射胶原酶会在突出物内与髓核相接触，并由突出物内向其周围扩散。联合注射可使胶原酶由突出物内、外同时与胶原酶的底物胶原蛋白相接触，溶解也会更完全，本组18例患者于3个月后行CT复查，17例的突出物变小或消失，溶解率为944%，1例无变化。本组疗效优良率达到95%，突出物溶解率与疗效优良率相一致。
334 并发症发生机理
Bromley［10］研究发现胶原酶注入硬膜囊内安全性低，因此不恰当的技术如胶原酶误入囊内可产生蛛网膜下腔出血、截瘫等严重的并发症。采用落后的导引技术或未在导引下进行穿刺，刺伤神经也是可能的。唐天驷等认为胶原酶行椎管内或椎间盘内注射，发生包括截瘫或神经损伤等严重并发症，应是由技术的失误导致的，不是胶原酶的必然结果。CT引导结合空气造影可以避免以上并发症。本组靶点刺中率100%，无误注药液进入硬膜囊及误伤神经等并发症，当然任何椎间盘介入或手术均有出现椎间盘炎的可能性，严格的无菌操作是十分重要的。
34 存在问题
本组在穿黄韧带时，3例病人疼痛明显；尽管穿刺时手法轻柔，可减少误伤神经等，但实际上由于病人移动等因素的影响，误伤的可能性还是存在的。基于此，对于疼痛明显病人设计入路要选择椎板边缘进针，以防止针刺黄韧带时的内移，从而减少疼痛。如果侧入路可达到准确注射的则应尽可能地采用侧入路穿刺。
参考文献
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（１．广州市番禺区中医院CT室，广州511400；２．广东省佛山市顺德区容奇医院CT室，广东佛山528300）