摘要：【目的】探讨眼部新生血管性疾病的发生机制、防治措施及中医药对其干预作用。【方法】采用回顾性研究方法，对近年来有关眼部新生血管性疾病研究的文献进行综述。 【结果】在发生机制方面，认为除了与血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(FGF )、转化生长因子(TGF)等细胞因子有关外，还与粘附分子(CAM)、纤维连接蛋白(FN)等有关 。临床上，角膜、虹膜、视网膜、眼结膜均可发生新生血管性眼病；主要的治疗措施有：药 物治疗、激光治疗、光动力疗法和手术治疗；尽管措施不少，但尚缺乏特异性强、疗效显著 、副作用少的治法。实验研究方面已经深入到基因水平。目前，中医药对眼部新生血管性疾 病的治疗多为针对各种不同疾病的辨证治疗。【结论】眼部新生血管性疾病的基础和临床研究以及中医药对其干预作用的研究均有待深 入。
关键词：眼疾病；新生血管化，病理性； 综述，指导性
由于眼部新生血管疾病涉及角膜、虹膜、脉络膜及视网膜等，其造成的渗出、出血和增生等 病理改变对眼部结构和功能的损害，是引起视力障碍的重要原因。因此，对眼部新生血管疾 病的基础和临床研究一直为眼科学者所关注。
1 与新生血管有关的眼病［１］
大部分眼疾病均存在炎症、缺血、缺氧等病理过程；因此，眼病与眼部新生血管形成有密 切的关系。
11 角膜新生血管性眼病
在与角膜新生血管相关的眼部疾病中，最常见 的是配戴角膜接触镜所致的角膜新生血管性疾病，其他引起角膜新生血管的眼部疾病有角膜 外伤，碱及其他化学物质烧伤，角膜手术，各种感染包括细菌感染、衣原体感染、病毒感染 (单疱病毒和带状疱疹病毒等)、原虫感染(利什曼原虫)等。
12 虹膜新生血管性眼病
常见有新生血管性青光眼，而视网膜脱离、创 伤、糖尿病视网膜病变、肿瘤(视网膜母细胞瘤)、视网膜中央静脉栓塞等是其常见的诱因。
13 视网膜新生血管性眼病
糖尿病、肿瘤、视网膜脱离、视网膜中央静 脉阻塞、视网膜静脉周围炎、全身性红斑狼疮、Eales病、Coat病、Takayasu病等均可引起 。
14 脉络膜新生血管性眼病
老年性黄斑变性、高度近视、中心性渗出性 视网膜脉络膜炎、创伤、肿瘤、眼组织胞浆菌病综合征、匍行性脉络膜病变等均可引起该种 眼病。
2 眼部新生血管的发生机制
一般认为，新生血管的形成过程为：血管基底膜上的酶出现降解；内皮细胞趋化、迁移；内 皮细胞出现有丝分裂；内皮细胞和周围细胞相互作用，血管管腔形成。而内皮细胞在新生血 管的形成过程中起着主导作用［２，３］。因此，能够影响上述过程尤其是影响血 管内皮细胞的物质，即能影响新生血管的形成［４］。迄今为止已发现一些多肽和蛋 白 质类的生长因子与新生血管的形成密切相关：血管内皮生长因子(vascular endothelial gr owth factor，VEGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，FGF)、表皮细胞生 长因子(epidermal growth factor，EGF)、血小板衍生的内皮细胞生长因子(platelet deri ved endothelial cell growth factor，PDECGF)、转化生长因子(transforming growth factor，TGF)、肿瘤 坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)等。VEGF是一种能特异促进血管内皮细胞分裂、增 生和提高血管通透性的可溶性糖蛋白，在生理性和病理性的血管新生过程中起着关键性的作 用；FGF 和PDECGF也是有效的促血管新生因子，一般认为二者缺乏向细胞外转运所必需的信号肽， 因此只能在细胞被损伤、死亡后才发挥作用；EGF、TGF、TNF在体内可引起新生血管样反应 ，其作用是通过动员宿主细胞释放内皮细胞生长因子而间接起作用［５］。这些细胞 因子之间的关系目前尚未完全阐明。影响新生血管形成的物质除了上述细胞因子外，还有一 类是作用于细胞基质的，主要有细胞粘附分子(CAM)和纤维连接蛋白(FN)。
3 抑制眼部新生血管的实验研究进展
31 视网膜新生血管研究
细胞因子在眼部新生血管形成过程中起着决定 性作用，因此，通过对细胞因子不同水平的拮抗作用来研究眼部新生血管是一条新的 途径。20世纪80年代末发现和认识的VEGF，被认为是眼内新生血管产生的必须因子。用原位 杂交和免疫组化方法检查手术切除的老年性黄斑变性患者视网膜下血管膜，发现大多数标本 均有VEGF mRNA及蛋白质的双重表达［６］；Robinson等利用反义寡聚核苷酸技术对V EGF 进行mRNA水平的阻断，并通过向玻璃体腔注入可与VEGF mRNA结合的反义寡聚核苷酸来影 响mRNA的 翻译，使VEGF的蛋白表达减低40％～６６％，减少视网膜新生血管的发生达２５％～３１％［７］。在激光光凝引起的视网膜病变模型中，玻璃体内注入中和VEGF的单克隆抗体 ，可达到明显降低新生血管化的作用［８］。Lai等报道用腺相关病毒重组血管生成 抑制素(angiostatin)注射于氩激光诱导的脉络膜新生血管模型鼠视网膜下，结果脉络膜新 生血管平均体积明显减少，并且未引起脉络膜和视网膜的炎症反应和细胞凋亡［９］ 。
3 2 角膜新生血管研究
聂氏等采用手术切除角膜前板层造成兔角膜上皮 细胞、基质细胞损伤，术后滴用?01?μg・mL－１?及?10?μg・mL －１?碱性成纤维 细胞因子溶液，结果：术后?１～６?d?内，?01?μg・mL－１?及? 10?μg・mL－１?碱 性成纤维细胞生长因子治疗组上皮愈合速率高于对照组，且各治疗组未见显著的炎症反应及 角膜新生血管浸润［１０］。高氏报道用真菌产物FR118487可抑制角膜新生血管形成［１１］。尹氏等报道了早期自体角膜缘移植对碱烧伤后角膜新生血管(CNV)的影响 ，用NaOH建立家兔角膜新生血管动物模型，在伤后1、3、5、7?d?进行自体角膜缘移 植，结果手术组CNV侵入角膜少，血管细小，管腔内红细胞少［１２］。赵氏等采用 角膜缝线方法，诱导家兔眼角膜新生血管形成，采用丝裂霉素C结膜下注射抑制角膜新 生血管 的作用［１３］。潘氏等对新西兰大白兔角膜缘碱烧伤动物模型行角膜缘干细胞羊膜 移植术，发现手术能使基质细胞浸润减轻、新生血管减少［１４］。杨氏等在兔眼角 膜基 质层内植入碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)1000?ng?缓释小丸，诱发CNV形成，实验 组兔腹膜下注射尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活物的抑制剂氨氯吡脒?30?mg ，结果：实验组CNV较对照组减少69３２％［１５］。高氏等的研究表明，软骨 源抑制因子(CDI)对角膜新生血管的生长速度和生长面积均有显著的抑制作用［１６］ 。郑氏等用基因重组人表皮生长因子(rhEGF)液滴眼可明显地促进新西兰白兔角膜损伤的 修复［１７］。白氏等的实验结果表明白细胞介素-1受体拮抗物(IL1ra)以及醋酸 可的松对热灼伤致家兔CNV的形成均有明显抑制作用［１８，１９］。
4 眼部新生血管性疾病治疗的临床研究进展
41 药物治疗
皮质激素有抗白细胞浸润、抗炎及抗合成代谢作用，能抑 制未成熟的血管组织生长，可预防眼部新生血管形成。玻璃体内注射去炎松治疗老年黄斑变 性中心凹下新生血管9例，随访1年，结果黄斑病变区渗出减少、视力改善［２０］。 对与 炎症有关的角膜新生血管，糖皮质激素、非激素类抗炎药如消炎痛及抗生素等亦有效。但皮 质激素的副作用与并发症甚多，如激素性青光眼、白内障和感染等；非激素类抗炎药如flur biprofen(氟联苯丙酸)、消炎痛可抑制体内前列腺素(PG)的生物合成，用于角膜新生血管 的预防和治疗，其疗效优于皮质激素或与其相当，且副作用与合并症较少［５］。α -干扰素(αIFN)通过有效地抑制血管内皮细胞的生长与迁移，抑制新生血管的生成，对 实验性虹膜新生血管具有一定的治疗作用［２１］，目前亦试用于眼部新生血管性 疾病的治疗，可减少光凝所致视网膜损害；对屈光介质混浊不能行激光光凝治疗的病人亦可 选择αIFN疗法。虽然各种药物均可在不同程度上产生对新生血管的防治作用，但目前临床尚缺乏特异性强、疗效显著、副作 用小的药物。
42 激光治疗
激光光凝是治疗新生血管性青光眼的方法之一，但术中和 术后仍有相当比例的患者发生不同类型和不同程度的并发症。王氏等对38例新生血管性青光 眼均施行巩膜Nd∶YAG激光睫状体光凝术，其中18只眼眼底清晰者配合行氩氪离子激光全视 网 膜光凝术，6只眼行氩氪激光虹膜新生血管光凝术，结果经巩膜睫状体Nd∶YAG激光光凝的患 者中1个月和12个月的手术成功率分别为71%和63%；配合氩氪离子激光进行全视网膜光凝治 疗的患者中1个月和12个月成功率分别为83%和777%［２２］。游氏认为第一阶段行 视网膜睫状体光凝，第二阶段行小梁切除术的两段治疗法，是治疗新生血管性青光眼较有效 的方法［２３］。马氏等采用前部视网膜冷凝(ARC)联合小梁切除术治疗新生血管性 青光眼22例(22只眼)，可使86%(19/22)的患者眼压恢复正常，虹膜新生血管消退，疗效明显 优于仅行ARC或睫状体冷凝术者［２４］。
目前，激光光凝是治疗视网膜新生血管较为有效的方法，但光凝疗法本身又可引起视网膜新 生血管［２５，２６］。再者，激光治疗对眼底正常组织能产生破坏作用，常导致中 心视力下降，且新生血管的残留率和复发率都较高，亦只能适用于当新生血管位于黄斑中心 凹无血管区?200?μ?范围以外的患者，?200?μ?范围以内者不能使用光凝 ［２７］。孟氏用氩激光治疗各种视网膜血管性疾病所致视盘新生血管10例，结果显 示光凝后1个月视盘新生血管大部分萎缩，平均7个月视盘新生血管消退；合并有虹膜新生 血管者于光凝后1个月新生血管消退［２８］。阮氏等对55例(58只眼)视网膜分支静 脉阻塞早期患者进行氩激光光凝治疗，可促进视网膜出血的吸收，降低视网膜新生血管引起 的玻璃体出血的发生率［２９］。
43 光动力学疗法
光动力学疗法(photodynamic therapy，PDT)作为一种 有 选择性、非热效应的方法治疗眼部新生血管，可以减少对正常组织的损伤，特别是对治疗老 年 性黄斑变性(AMD)的脉络膜新生血管具有临床应用价值，为激光治疗眼部新生血管性疾病开 辟了新途径。Miller等先从静脉注射脂蛋白传递的苯-卟啉衍生一元酸(BPDMA)，然后用?150?mW/cm２?的激光照射脉络膜新生血管，感光染色剂可使新生血管组织被选择 性地治疗，使之产生光化学效应，损伤血管内皮细胞，导致血小板粘附、脱颗粒和血栓形成 而闭锁新生血管［３０］。
44 手术治疗
Hudson等［３１］对老年黄斑变性病人采用手术摘 除旁中心或中心凹下的脉络膜新生血管(CNV)，术后病人自觉视力改善。但也有研究表明，C NV手术摘除后会出现视网膜色素上皮(RPE)功能障碍，影响了视力的恢复［３２］。 因此，对手术的危险因素和远期疗效等仍有待探讨。
5 中医药治疗眼部新生血管性疾病的对策
眼部新生血管性疾病在中医眼科学里分属瞳神疾病、暴盲、视瞻昏渺等疾病。目前中医药对 眼部新生血管性疾病的治疗多为对各种不同疾病的中药辨证论治。例如，对糖尿病性视网膜 新 生血管病变的治疗［３３］；对老年黄斑变性的中医辨证治疗等［３４］。
脾气虚被认为是老年性黄斑变性的基本因素；脾气虚清阳不能上濡目窍则视物昏朦，甚则产 生视网 膜组织变性萎缩，造成严重视力下降；脾气虚运化失职，浊阴不降，痰湿内聚，眼部出现视 网膜下玻璃膜疣；痰湿积聚易致视网膜色素上皮、视网膜神经上皮脱离；痰瘀互 结导致脉络膜毛细血管缺血缺氧而产生视网膜下新生血管；脾气虚不能统血可引起黄斑出血 ，形成一种本虚标实、虚实夹杂的病理变化。采用健脾益气明目的中医治疗原则，治疗老年 性黄斑变性收到较好疗效［３５］。
糖尿病视网膜病变亦是常见的高致盲性的眼部新生血管性疾病。糖尿病以阴虚内热为 基本病机。发病日久，多耗气伤阴，阴血不足，久病入络，导致气阴两虚，气血不和，脉络 瘀阻；气不摄血，血不循经，溢于络外；阴虚内热，血热外溢；故可见视网膜和黄斑出血、 水肿、渗出，出现视力降低，甚至致盲。主张应用益气养阴的方法治疗［３６］。而 对于糖尿病视网膜病变所致的眼底出血，中医认为根本原因在于正虚，而瘀则贯穿于本病的 始 终。瘀血既为病理产物，又为害目的第二病因，如此遂成本虚致标实、标实又加重本虚的恶 性循环，形成本虚标实、虚实夹杂之证。其中，单纯型视网膜出血，多为痰阻眼络、血不循 经，渗漏于络外所致；视网膜前、玻璃体出血多为暴怒伤肝，肝阳上亢，迫血外行所致；视 网膜浅层出血则多为肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢或郁怒伤肝，肝郁化火、火热上扰、 迫血外行之故［３７］。 总之，中医药对眼部新生血管性疾病的研究多为临床的辨证论治，对眼部新生血管的机理方 面的研究并不多，有针对性的药物的研制和开发更少。中医临床上对于眼部新生血管性出血 等疾病的治疗，现大多应用活血化瘀类药物，虽取得一定的疗效，但亦有不同的看 法，认为不 可滥用竣猛活血之品，需注意止血不留瘀，活血不妄行，宜选用那些既可止血又活血的药物 如生地、茜草、郁金、三七等。但中药能否阻止眼部新生血管形成，活血化瘀药物是否通过 改 善局部缺氧环境或影响各种新生血管生长因子而阻止眼部新生血管形成，其作用机理如何等 ，均是目前眼科界尤其是中医眼科界值得关注的问题。中医药对眼部新生血管形成的 干预作用还有待进一步的研究。
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