【关键词】 子宫内膜异位症/中药疗法;，痛经/中药疗法;，内异丸/治疗应用;，内异灌肠液/治疗应用，
摘要: 【目的】观察内异丸（丹参、血竭、三棱、莪术、桃仁、三七、当归、桂枝、香附、牛膝等）合内异灌肠液（丹参、血竭、桃仁、莪术、赤芍、虎杖等）联合治疗子宫内膜异位症的疗效。【方法】对58例经腹腔镜诊断为子宫内膜异位症的患者，采用随机单盲的研究方法分成3组，A组（内异丸组）16例，B组（内异丸合内异灌肠液组）24例，C组（丹那唑组）18例。3组均连续治疗3个月经周期，于治疗前及治疗1、2、3个月经周期（MC）后按《中药新药临床研究指导原则》进行痛经评分，观察治疗后痛经、腰骶部不适、直肠刺激症状、后穹隆触痛结节、附件包块等症状和体征，以及血瘀证候的变化及不良反应。【结果】3组治疗后对痛经评分的疗效内异丸合灌肠液组明显优于丹那唑组（P&<0.01），也优于内异丸组（P&<0.05），而内异丸组与丹那唑组比较无显著性差异（P&>0.05）。3组治疗后对腰骶部不适和血瘀证候的疗效内异丸组和内异丸合灌肠液组均优于丹那唑组（P&<0.05），但内异丸合灌肠液组与内异丸组比较无显著性差异（P&>0.05）。3组治疗后对直肠刺激症状、后穹隆触痛结节和附件包块的疗效内异丸合灌肠液组优于丹那唑组（P&<0.05），但内异丸合灌肠液组与内异丸组、内异丸组与丹那唑组比较均无显著性差异（P&>0.05）。【结论】内异丸合内异灌肠液联合治疗子宫内膜异位症疗效优于单纯内异丸和西药丹那唑，且无明显不良反应。
关键词: 子宫内膜异位症/中药疗法; 痛经/中药疗法; 内异丸/治疗应用; 内异灌肠液/治疗应用
子宫内膜异位症（简称内异症）是妇科疑难病，目前该病的发生率有上升趋势，临床症状多见痛经、不孕、性交痛、周期性肛门坠胀感和腰骶部不适等，其中痛经最为常见，内异症所致痛经有继发性和渐进性的特征，可伴有恶心呕吐、四肢厥冷甚至昏厥，严重影响妇女的生活质量和身心健康。有报道痛经症状约占内异症患者的87.7% ［1］ 。因此，解决痛经症状是内异症患者就诊时的重要目的。本研究对内异丸合内异灌肠液联合治疗子宫内膜异位症患者痛经症状的临床疗效进行总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 病例均来自1999年12月至2003年10月在我院内异症专科就诊的病人。
1.2 病例选择标准
1.2.1 纳入标准 （1）根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准 ［2］ 诊断为内异症并有痛经症状的患者。（2）按照《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床 研究指导原则》 ［3］ 的中医辨证标准，符合气滞血瘀伴肾虚型的患者。（3）于经后行经阴道B超检查，否认性生活者行经直肠B超检查证实子宫内膜异位症的患者。（4）经腹腔镜探查证实子宫内膜异位症的患者。
1.2.2 排除标准 （1）合并子宫肌瘤、盆腔炎、生殖器癌、其他局部或全身性恶性肿瘤患者。（2）同时接受其他治疗者。（3）曾使用西药及其他中药治疗子宫内膜异位症，停药未够3个月者。（4）月经周期超过40d或低于25d者。（5）有心、肝、肾等重要器官疾病的患者。符合上述纳入标准和排除标准的病例共58例。
1.3 分组方法 采用随机单盲对照的研究方法。按随机分组数字表预先制作A、B、C3组的随机分组信封。随机方法:查随机数字表，以随机数字表的第26行的第6个数字为开始，随机数字除3，除尽的为A组，余数为1为B组，余数为2为C组。A组为内异丸治疗组（内异丸组）;B组为内异丸合内异灌肠液治疗组（内异丸合灌肠液组）;C组为丹那唑治疗组（丹那唑组）。 1.4 病例资料及可比性分析
1.4.1 一般资料 A组共16例，年龄25～41岁，平均（30.7±5.1）岁，未婚无性生活者1例，已婚未孕者4例，有计划生育手术史者7例;B组共24例，年龄23～45岁，平均（29.8±4.9）岁，未婚无性生活者1例，已婚未孕者9例，有计划生育手术史者8例;C组共18例，年龄25～41岁，平均（29.6±3.6）岁，全部已婚或未婚有性生活者，已婚未孕者8例，有计划生育手术史者5例。
1.4.2 3组年龄比较 用单因素方差分析，结果P=0.736&>0.05，说明3组年龄无显著性差异，具有可比性。
1.4.3 治疗前3组内异症病变程度比较 治疗前按中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准分轻度、中度和重度 ［2］ 。结果显示，治疗前3组内异症病变程度差异无统计学意义（P&>0.05），有可比性。见表1。
1.4.4 治疗前3组腹腔镜下临床评分分期比较 治疗前按美国生育协会制定的腹腔镜下内异症临床分期评分法（R-AFS，1985） ［4］ 进行腹腔镜下临床评分分期。根据该标准，1～5分为Ⅰ期，6～15分为Ⅱ期，16～40分为Ⅲ期，40分以上为Ⅳ期。结果显示，治疗前3组腹腔镜下临床评分分期比较差异无统计学意义（P&>0.05），具有可比性。见表2。
1.4.5 治疗前3组痛经评分比较 治疗前按照表1 治疗前3组内异症临床分期比较表2 治疗前3组腹腔镜下内异症临床评分分期比较统计方法:方差分析 《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究指导原则》 ［3］ 的内异症痛经评分标准进行痛经评分。标准如下:经期及其前后小腹疼痛为5分（基础分）;腹痛难忍为1分;腹痛明显为0.5分;坐卧不宁为1分;休克为2分;面色 白为0.5分;冷汗淋漓为1分;四肢厥冷为1分;需卧床休息为1分;影响工作学习为1分;用一般止痛措施不缓解为0.5分;用一般止痛措施疼痛暂缓为1分;伴腰部酸痛为0.5分;伴恶心呕吐为0.5分;伴肛门坠胀为1分;疼痛在1天以内为0.5分;疼痛每增加1天加0.5分。总分5～7分为轻度;8～12分为中度;13～15分为重度。治疗前3组痛经评分比较无显著性差异（P&>0.05），具有可比性。见表3。
1.5 治疗方法 A组:采用我院制剂室自制的中成药内异丸（丹参、血竭、三棱、莪术、桃仁、三七、当归、桂枝、香附、牛膝等）口服，每日2次，每次10g，月经第1天开始服，连服3个月经周期为1个疗程，观察1个疗程。
B组:在A组治疗的基础上，加用我院制剂室自制的中成药内异灌肠液（（丹参、血竭、桃仁、莪术、赤芍、虎杖等），每天保留灌肠。用法:治疗前排清二便，用灌肠液50mL倒入带茂非氏管的灌肠袋内，温度39～41℃，肛管插入深20～25cm，缓慢滴入药液，调整滴速为60～80滴/min。让每一位纳入研究的患者掌握灌肠方法，患者每天睡前灌肠1次，灌肠后卧床休息，药液保留2h以上，月经期不停，治疗时间与A组相同。嘱患者记录灌肠观察表。
C组:采用西药丹那唑（苏州联环药业有限公司生产）口服，每日2次，每次0.2g，月经周期第1天开始服，连服3个月经周期为1个疗程，观察1个疗程。
1.6 观察方法 分别于治疗前、治疗1个月经周期（menstrual cycle，MC）、2个月经周期、3个月经周期后按《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究指导原则》 ［3］ 的痛经程度评分标准进行评分并判定痛经的疗效;于治疗前、后的月经周期的同期（月经干净3天内）进行妇科双合诊、三合诊检查（未婚者进行肛查）和B超检查，并记录相关症状、体征的改变。按中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的子宫内膜异位症中西医结合的诊疗标准 ［2］ ，进行内异症主要症状和体征的疗效判定。 1.7 统计方法 用SPSS10.0软件进行数据的统计分析。
2 结果
2.1 3组治疗前后痛经评分的比较 表3结果显示，各组治疗前与治疗1、2、3个月经周期（MC）后痛经评分比较，差异均有统计学意义（P&<0.01），且痛经评分逐渐降低，说明3组治疗对痛经均有效;多因素方差分析结果显示，治疗3个月经周期后，对痛经评分的疗效内异丸合灌肠液组明显优于丹那唑组（P&<0.01），也优于内异丸组（P&<0.05），而内异丸组与丹那唑组比较无显著性差异（P&>0.05）。 2.2 治疗后3组腰骶部不适症状变化的比较 治疗后腰骶部不适症状消失者为痊愈;减轻者为有效;无变化者为无效。表4结果显示，3组治疗后对腰骶部不适症状的疗效内异丸组和内异丸合灌肠液组均优于丹那唑组（P&<0.05），而内异丸合灌肠液组与内异丸组比较无显著性差异（P&>0.05）。 2.3 治疗后3组直肠刺激症状变化的比较 3组病例中治疗前没有直肠刺激症状的A组4例、B组6例、C组4例，我们在统计该症状时剔除了各组中治疗前没有该症状的病例。治疗后直肠刺激症状消失者为痊愈;减轻者为有效;无变化者为无效。表5结果显示，3组治疗后对腰骶部不适症状的疗效内异丸合灌肠液组优于丹那唑（P&<0.05），而内异丸合灌肠液组与内异丸组、内异丸组与丹那唑组比较均无显著性差异（P&>0.05）。
2.4 治疗后3组后穹隆触痛结节变化的比较 3组病例中治疗前妇检没有后穹隆触痛结节体征的A组5例、B组8例、C组5例，我们在统计该体征时剔除了各组治疗前没有该体征的病例。治疗后该体征消失者为痊愈;缩小者为有效;无变化者为无效。表6结果显示，3组治疗后对后穹隆触痛结节的疗效内异丸合灌肠液组优于丹那唑组（P&<0.05），而内异丸合灌肠液组与内异丸组、内异丸组与丹那唑组比较均无显著性差异（P&>0.05）。
2.5 治疗后3组B超附件包块变化的比较 3组病例中治疗前B超检查没有附件包块的A组4例、B组3例、C组3例，我们在统计该体征时剔除了各组中治疗前没有附件包块的病例。治疗后B超检查附件包块消失者为痊愈;缩小者为有效;无变化者为无效。表7结果显示，3组治疗后对附件包块的疗效内异丸合灌肠液组优于丹那唑组（P&< 0.05），而内异丸合灌肠液组与内异丸组、内异丸组与丹那唑组比较均无显著性差异（P&>0.05）。表3 3组治疗前后痛经评分的比较表4 治疗后3组腰骶部不适症状变化的比较表5 治疗后3组直肠刺激症状变化的比较6 治疗后3组后穹隆触痛结节体征变化的比较统计方法:Mann-Whitney Test检验;①:P&<0.05，与C组比较（vs group C）
2.6 治疗后3组血瘀证候疗效的比较 参照中国中西医结合研究会第二次全国活血化瘀学术会议修订的“血瘀证诊断标准” ［2］ ，于治疗前后进行血瘀证的判断。主要依据如下:（1）舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血;（2）固定性疼痛或绞痛，或腹痛拒按;（3）病理性肿块，包括内脏肿大、新生物（内异症一般表现为盆腔包块结节或子宫腺肌症）、炎性或非炎性包块、组织增生;（4）血管异常，人体各部位的静脉曲张、毛细血管扩张、血管痉挛、唇及肢端紫绀、血栓形成、血管阻塞;（5）血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑便、皮下瘀斑等，或血性腹水;（6）月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块，少腹急结等;（7）面部、唇、龈及眼周紫黑者;（8）脉涩，或结、代，或无脉。治疗后上述8项均消失者为治愈，4项消失者为显效，1项者消失者为有效，治疗后上述8项均无变化者为无效。表8结果显示，3组治疗后对血瘀证的疗效内异丸组和内异丸合灌肠液组均优于丹那唑组（P&<0.05），而内异丸合灌肠液组与内异丸组比较无显著性差异（P&>0.05）。
2.7 毒副作用的观察 除丹那唑组2例谷丙转氨酶（GPT）升高、4例月经减少外，其他未见明显毒副反应。表7 治疗后3组附件包块变化的比较表8 治疗后3组血瘀证候疗效的比较
3 讨论
中医学无内异症这一病名，根据本病的临床特征应归属于 瘕、痛经、不孕等疾病范畴，其临床表现以血瘀证候为主，临床症状多见痛经、不孕、性交疼、周期性肛门坠胀感（直肠刺激征）和腰骶部不适等，病变部位主要在盆腔，属下焦。由于异位内膜周期性出血，反复刺激引起局部充血、炎症、黏连以及结节包块形成，影响局部血行和腑气的通畅，故临床上内异症患者出现痛经症状甚为多见。
中医认为瘀血是内异症的根本病机 ［2］ ，异位的子宫内膜周期性出血，“离经之血”也即瘀血，留滞于少腹，使胞宫、冲任受阻，胞脉不通，不通则痛，故出现经期疼痛症状。瘀血日久，新血不生，正气必虚。治疗当以活血化瘀、理气止痛为要。现代药理研究证实，活血化瘀中药有改善血流动力学，改善血液流变学和抗血栓形成，抑制炎症和组织异常增生，镇痛及免疫调节功能 ［5］ 。
我们多年的临床实践发现，内异症患者中医辨证分型多为气滞血瘀伴肾虚型，我们的组方在遵循传统认识的基础上，进一步认识到内异症的发生与气滞、肾虚有关，因此，口服药内异丸注重了行气止痛、补肾固本。内异丸以活血化瘀、软坚散结、理气止痛、补肾固本立论组方，方中丹参、血竭活血化瘀止痛为君药;三棱、莪术、桃仁、三七、当归活血化瘀调经共为臣药;桂枝温经通脉止痛，香附理气止痛，共为佐药;牛膝熟用引血下行，补肾气强筋骨为使药。诸药合用共奏活血化瘀、软坚散结、理气止痛、补肾固本之效。在此基础上，我们考虑通过中药的多途径给药以提高疗效，采用内异丸合内异灌肠液联合治疗。内异灌肠液以活血止痛，化瘀消 立论组方，方中丹参、血竭活血化瘀止痛为君药;桃仁、莪术、赤芍破血散结消 共为臣药;虎杖活血祛湿，消除黏膜水肿为佐药。诸药合用共奏活血止痛、化瘀消 之效。本研究结果表明:在改善内异症患者症状和体征方面，单纯内异丸口服与丹那唑疗效相仿，而内异丸口服加内异灌肠液联合治疗的疗效优于单用内异丸口服和西药丹那唑口服治疗。
内异丸、内异灌肠液已由我院制剂中心制成丸剂及浓缩液，两药已在我院临床使用10多年，对气滞血瘀伴肾虚型内异症的疗效确切。本研究为内异丸和内异灌肠液的临床使用提供有力的依据。本研究的临床疗效评定根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准 ［2］ 进行。评定标准主要包括症状、体征和不育症患者3年内妊娠或生育情况等，由于本课题还没有完成3年的随访，故本文没有总结治疗后各组病例的总疗效;此外，由于本课题每一完整病例的收集需要大约4个月的时间，历时较长，容易影响病人的依从性，加上课题完成时间的限制，造成了本课题的样本量不够和没有完整的随访资料，对统计结果可能会有一定的影响，这是本研究的不足之处，有待在今后的进一步研究中加强。
参考文献
［1］梁月琴，张丽.中药灌肠治疗子宫内膜异位症痛经72例［J］.中国中医药科技，2004，11（4）:252.
［2］中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女姓不孕症的中西医结合诊疗标准［S］.中西医结合杂志，1991，11（6）:376.
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［4］ America Fertility Society.Revised American Fertility Society classification of endometriosis:1985［S］.Fertil Steril，1985，43:351-354.
［5］王本祥.现代中药药理学［M］.天津:天津科学技术出版社