关于张琪教授辨治IgA肾病尿血证经验

作者：林启展 马育鹏 潘碧琦 徐大基

【关键词】 肾小球肾炎，IgA/中药疗法;，血尿/中药疗法;，张琪，
　　 摘要: 介绍了张琪教授治疗IgA肾病尿血证的经验。张琪教授认为，IgA肾病尿血证病因病机复杂，病势缠绵难愈。治疗上应分两期论治。急性期多属邪实，治疗重在祛邪，以清热利湿、清热解毒、凉血止血为主;慢性进展期多属本虚标实，虚实夹杂，气阴两虚在该期较为突出，故治疗应重视补泻兼施，治疗多用益气滋阴、凉血止血之法，若兼见瘀血者，可考虑配合使用活血化瘀之品，但应用时要慎重。
关键词: 肾小球肾炎，IgA/中药疗法; 血尿/中药疗法; 张琪
IgA肾病为免疫病理学诊断名称，指的是不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积的肾小球肾炎。临床上主要表现为与感染有关的反复发作性血尿，可同时伴有轻度蛋白尿，24h尿蛋白定量通常小于1g，少数患者可表现为肾病综合症、急性肾炎综合症。IgA肾病最主要的临床表现为镜下血尿或肉眼血尿，目前现代医学对IgA肾病病因病机的认识还不明确。
张琪教授是黑龙江省中医研究院主任医师，从事医、教、研工作60余年，在中医肾脏病领域造诣颇深，在长期医疗实践中积累了丰富的临床经验。笔者有幸师从张教授，现将其辨治IgA肾病尿血证的临床经验介绍如下，以飨同道。
1 IgA肾病尿血证的病因病机
IgA肾病的主要临床表现为血尿，或伴有轻度蛋白尿。张老认为，血尿多与热有关，血尿病机离不开热、虚、瘀。外感风热之邪，或思虑劳倦过度，损伤脾胃，致气血不和，湿热内聚，热伤血络，迫血妄行，发为本病;或因肾阴亏虚，阴虚内热，灼伤血络而致尿血，而出血多有瘀滞。瘀血阻络，血不循经，则血尿不止。此外邪热下扰肾络，则往往使血尿加重或反复。肾虚不能固涩，精微随尿液下泄而成蛋白尿。本病的发生多在人体御邪能力薄弱时，病情迁延日久，或反复发作，正气损伤，邪气仍盛，故本病的病理性质在发作期多为风热犯肺或火热炽盛，或湿热瘀阻，终致络伤血溢，以邪为主;慢性持续阶段多因脾肾气阴两虚，故辨证以正虚为主，或本虚标实，虚实夹杂。
2 IgA肾病尿血证的辨证论治
张老认为，由于本病的病因病机较为复杂，临床上很少见到有热而无虚、瘀者，或有虚、瘀而不兼有热邪者，往往热、虚、瘀相互交织在一起，病情复杂而缠绵，治疗较为顽固。本病一旦发生，则很难彻底治愈，多反复发作，迁延难愈，甚至发展为慢性肾功能衰竭。张老对本病的治疗分两期论治。急性发作期多为邪实，治疗重在祛邪;慢性进展期多属本虚标实，虚实夹杂，气阴两虚、阴虚内热而兼见湿热留恋，故治疗重视扶正祛邪、补泻兼施。
2.1 急性发作期
2.1.1 风热扰络 IgA肾病若因外感风热，热邪入里，热伤血络，则临床症见:发病后1～2d即见尿血鲜红或尿色如浓茶，恶寒发热，肢体酸痛，咽痛，舌边尖红，苔薄微黄，脉洪数或滑数。辨证:外感风热，热伤血络。治宜清热解毒。方药:柴胡20g，生石膏50～100g，白花蛇舌草50g，金银花50g，连翘15g，蒲公英30g，瞿麦15g，大黄5g，生地30g，玄参20g，紫花地丁15g，重楼15g，金荞麦15g，甘草10g。水煎服。
本方中柴胡解肌清热透邪外出，生石膏解肌清热泻火;金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、金荞麦、重楼皆为清热解毒之品;生地、玄参养阴清热，凉血止血;生大黄泻下焦湿热，瞿麦利水通淋。诸药合用外疏内清，表里皆安，血尿自止。
2.1.2 下焦湿热 IgA肾病若因感受湿热之邪或饮食不节等而出现湿热蕴结证候，则临床症见:尿色鲜红，或尿黄赤，尿常规检测以大量红细胞为主，伴咽干口燥，五心烦热，口舌生疮，咽痛，或兼见尿道灼热或疼痛，腰酸痛，脉滑数，舌质红，苔白干。辨证:湿热蕴结。治法:清热利湿，凉血止血。方用加味八正散治疗。药物组成:白花蛇舌草50g，大黄7.5g，生地20g，瞿麦15g，蓄15g，车前子15g，紫花地丁15g，金荞麦15g，重楼15g，小蓟50g，金银花50g，连翘15g，白茅根20g，甘草10g。水煎服。
本方中生地黄、白茅根、小蓟清热凉血止血;车前子、蓄、瞿麦皆具有清热利水通淋的作用;邪热侵入肾与膀胱，伤及血络则出现血尿，热邪蕴结则白细胞增多，于方中加入清热解毒之白花蛇舌草、银花、连翘、紫花地丁、重楼、金荞麦、蒲公英等。大黄为苦寒泻下药，在本方中取其清热解毒，开瘀利水通淋之功，用量宜小，一般用5～10g。多用则泻下，少量用时开瘀通淋止痛，对兼有小便涩痛者有卓效，故为方中不可缺少之药。
　2.2 慢性进展期
2.2.1 气阴两虚 IgA肾病患者反复出现血尿，迁延不愈，症见:周身乏力，气短心悸，腰酸膝软，咽干口燥，手足心热，舌淡，脉沉细或细数无力，属气阴两虚之证，用自拟益气养阴摄血合剂治疗。药物组成:侧柏炭20g，大黄炭10g，阿胶15g，蒲黄炭15g，生地25g，熟地25g，黄芪30g，党参20g，血余炭15g，地榆炭20g，小蓟30g。水煎服。
方中用黄芪以补气，生地、熟地、阿胶滋阴益气以固摄，诸炭止血标本兼顾。此时见血止血则难使血止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固摄止血之效。当然，诸炭类止血相辅相成亦不可忽视，中药方剂之配伍，有主有辅，君臣佐使，非单味药可以解决，张老认为以此方治疗IgA肾病日久不愈常可获良效。
2.2.2 气阴两虚、湿热留恋 IgA肾病患者反复出现血尿，迁延不愈，症见:肉眼或镜下血尿，尿黄赤而灼热，倦怠乏力，五心烦热，口干而粘，舌淡红，苔白微腻或少苔，脉细数。辨证属气阴两 虚、湿热留恋。治法:益气养阴，凉血止血。方用清心莲子饮加减，药物组成:黄芪30g，党参20g，麦冬20g，地骨皮15g，白茅根50g，茯苓20g，小蓟50g，生地20g，车前子15g，甘草15g。水煎服。 久病血尿，以气虚统摄失职为多。血尿日久必伤阴分，且湿热内停又易灼伤血脉，故立本法。热盛者，加栀子、生地等凉血止血;若湿热渐去，常配龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草以增收涩止血之力。
　2.2.3 阴虚内热 IgA肾病患者反复血尿，迁延不愈，症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。辨证属阴虚内热，气虚固摄无力。治法:益气养阴，凉血止血。用知柏地黄汤加参芪补肾滋阴益气固摄，药物组成:熟地20g，山萸肉15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，知母10g，黄柏10g，龟板20g，地骨皮15g，女贞子20g，旱莲草15g，黄芪20g，党参30g，甘草15g。水煎服。
本方对IgA肾病兼见蛋白尿者最为适宜。方中以知柏地黄汤加黄芪为主，前者滋肾阴降相火，后者益气固摄。蛋白尿属于水谷之精微，补肾益气固摄既可治阴虚火旺之血尿，又可治气虚不摄之蛋白尿，具双重作用。龟板与知母、黄柏配伍，尤能增强滋阴降火之功，对于阴虚火旺、肾失封藏之IgA肾病血尿、蛋白尿者尤为适宜;女贞子、旱莲草组成二至丸，与地骨皮皆为滋阴降火之品，组于一方其效弥彰。
2.2.4 阴亏火动迫血妄行 IgA肾病患者症见:头昏腰酸，疲倦乏力，五心烦热，肉眼血尿或镜下血尿，舌红苔白少津，脉细数。辨证属肾阴亏耗相火妄动者，可用滋阴凉血辅以收敛法治疗。药物组成:生地、熟地各20g，生山药20g，阿胶15g，白芍15g，龙骨20g，牡蛎20g，海螵蛸20g，茜草20g，白头翁15g，金樱子15g，龟板20g。水煎服。
生熟二地、阿胶、龟板、生山药滋补肾阴，芍药养血敛阴，白头翁清热凉血，味苦而涩，凉血中兼有固涩之功，海螵蛸味涩收敛止血，茜草性寒凉血止血，金樱子、龙骨、牡蛎收敛固涩。全方以滋阴补肾药为主，辅以清热止血、收敛固涩之品，适用于IgA肾病之血尿日久不止之证，用之多能收效。
3 典型病例
例1:张某，女，36岁，2005年1月22日来我院初诊。自述8个月前出现明显腰痛，腿膝无力，活动后腰痛加重，曾在北京医科大学作病理活检确诊为IgA肾病，对症治疗后病有所减轻，就诊时患者面色苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺听诊未闻及异常，双下肢无浮肿，舌质淡，苔白，脉弱。尿常规示红细胞（RBC）:+++，蛋白（Pro）:-。诊断为IgA肾病，辨证:阴虚血热。治法:滋补肾阴，清热凉血。方药:生地20g，山萸肉20g，枸杞子20g，川断20g，杜仲20g，泽泻20g，川芎20g，小蓟30g，茜草20g，藕节20g，桑椹20g，桑寄生10g，茯苓20g，白花蛇舌草30g，薏苡仁25g，甘草10g。服上方2个月后，患者腰痛明显减轻，腿膝乏力也有所好转。复查尿常规示RBC:+，Pro:-。于上方去川芎、杜仲、茜草、薏苡仁，加党参20g，白茅根30g，小蓟改为20g，继服3个月后复查，患者腰痛、腿膝乏力基本好转，复查尿常规示RBC:±，Pro:-。
例2:马某，男，22岁，2004年11月7日来我院初诊，自述两个月前感冒后出现腰酸乏力、食少等症，家人带其至哈尔滨医科大学第二附院就诊，经病理活检确诊为IgA肾病。就诊时患者腰痛乏力，胃纳差，眠可，双下肢无浮肿，舌红，苔白，脉弦细。尿常规示Pro:±，RBC:+++。诊断为Ig肾病，辨证:气阴两虚，兼有血热。治法:益气养阴，清热凉血。方药:黄芪50g，太子参30g，枸杞子20g，菟丝子20g，茜草20g，藕节20g，地榆炭25g，棕榈炭20g，贯众20g，三七 15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，金樱子25g， 甘草10g。服上方2个月后，患者腰酸乏力、纳差明显好转。复查尿常规示RBC:+，Pro:-。于上方去枸杞子、菟丝子、茜草、藕节、地榆炭、棕榈炭、贯众、半枝莲，加柴胡10g，黄芩10g，益母草30g，车前草15g，麦冬20g，茯苓20g，黄芪改为20g。此后，在本方基础上加减长期服药，复查尿常规示RBC:-～+，Pro:-。
4 IgA肾病尿血证的治疗体会
IgA肾病临床最大的特点就是肉眼或镜下血尿，或伴有轻度蛋白尿。张老认为:疾病初期，病势颇急，尿血量多，呈肉眼血尿者，尚属易治。而久病血尿，时轻时重，反复发作，肉眼与镜下血尿交替出现，病势虽缓，然治愈颇难。久病血尿，以气虚统摄失职为多，血尿日久必伤阴分，且湿热内停又易灼伤血脉，故主张用益气养阴、利湿清热、凉血止血法施治。在此基础治法上，加白茅根、瞿麦、小蓟等通淋止血之品。若兼有热象者，加栀子、生地等以凉血止血;若湿热渐去，常配龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草以增强收涩止血之力。此时纯用益气养阴、收涩止血之品，恐过于壅滞留邪，每加大黄3～7克，以疏泄气血，使补而不滞，摄而不凝，且大黄更有清热止血之妙。此外，IgA肾病发展到慢性迁延期常兼见瘀血之证，在临床辨证治疗中，若能辨证精当，巧妙运用活血化瘀之品，往往能收到很好的治疗效果，但亦不能滥用，若用之不当，则往往会加重病情。所以，在治疗IgA肾病中，运用活血化瘀之品应当慎重。