【关键词】 雄性激素受体
摘要：【目的】探讨雄性激素受体(AR)在雄激素性脱发(AA)患者受损头皮的表达特点和分布规律及其与中医证候的关系。【方法】将80例中医证型属脾胃湿热或肝肾不足两型的AA患者作为研究对象，用免疫组织化学法检测和对比其秃发区与正常非秃发区AR水平，并与32例正常人头皮组织的AR水平进行异体对照研究。【结果】表皮颗粒细胞层、棘层、基底层、真皮纤维母细胞、血管内皮细胞、神经组织、立毛肌、汗腺、皮脂腺、毛根鞘、毛乳头AR表达均为阳性。而表皮角质层、皮下脂肪、内毛根鞘、毛干细胞和毛母质细胞染色均为阴性。AA患者秃发区头皮总AR阳性细胞百分率以及表皮、汗腺、皮脂腺、毛根鞘、毛乳头五个皮肤结构中的AR阳性细胞百分率均高于非秃发区及正常人(P＜001)。且各皮肤结构AR值高低与秃发区毛发稀稠程度存在相关性。脾胃湿热组患者秃发区汗腺、皮脂腺中以及总体AR阳性细胞百分率高于肝肾不足组(P＜005)，而表皮、毛根鞘、毛乳头上的AR表达在两组间差异无统计学意义(P＞005)。【结论】AR与AA发病有关，局部AR含量的异常是AA的病因之一；不同中医证候的秃发患者秃发区的病理特征以及AR的数量也不同，脾胃湿热型患者头皮秃发区的AR表达总的要比肝肾不足的患者高。
关键词：雄激素性脱发；秃发／中医病机；受体，雄激素；脾胃湿热； 肝肾不足
雄激素性脱发(androgenetic alopecia，AA)，又称男性型脱发、脂溢性脱发、弥散型秃发。迄今，AA的病因及发病机理已证明与雄激素及其受体有关［1-2］。但对于大部分AA患者，其血液中的雄激素水平并无异常［3-5］。因此，目前对受损头皮局部雄激素受体(androgen receptor，AR)数量的检测已引起研究者的关注。AR属于甾体激素受体超家族，它是一种转录因子，只有AR存在的靶组织细胞才能使雄激素发挥其生物功能。然而AR在AA中的表达情况、AA的中医证型与秃发区AR的关系尚未见有报道，故我们采用免疫组织化学法对80例AA患者秃发区和非秃发区皮肤组织中AR含量进行测定，并与32例正常人头皮组织进行对照，现报告如下。
1资料与方法
11 一般资料
病例选自2001年3月至2002年1月间我院皮肤科诊断为AA的患者，共80例，均为男性；年龄21～49岁，平均3133岁；病程1～20年，平均675年。对照组32例，来源于本院神经外科的手术患者和头部瘢痕植发患者的正常头皮组织，共32例，均为男性；年龄20～48岁，平均3088岁。
80例AA患者中医辨证分为两型，脾胃湿热组47例，平均年龄2919岁，病程平均586年；肝肾不足组33例，平均年龄3436岁，病程平均813年。
12 诊断标准
参照《临床皮肤病学》［6］和《中药新药临床研究指导原则》(第三辑)［7］进行诊断和中医辨证分型。
13纳入标准
秃发组：(1)符合上述诊断标准；(2)年龄在18～50岁，男性；(3)近3个月未用性激素避孕药物者；(4)近1个月未经任何脱发治疗；(5)依从性好者。
对照组：(1)年龄在18～50岁，男性；(2)近3个月未用性激素避孕药物者；(3)本人和家族均无AA；(4)依从性好者。
14 排除标准
(1)头部有其他皮肤疾患者；(2)有其他明显内分泌功能失调性疾病者；(3)其他疾病、药物、理化因素等引起的脱发者；(4)不合作或资料不全者。
15 取材部位
秃发组取秃发区及后枕非秃发区全层头皮，部分患者取前额及头顶两个稀疏程度不同的脱发区。对照组取后枕手术切口头皮全层，标本经苏木素伊红(HE)染色证实为正常头皮组织，其他条件同秃发组。
16 试剂来源
AR的抗体(为即用型单克隆鼠抗人型AR抗体)、链霉菌抗生物素蛋白―过氧化物酶(SP)试剂盒和联苯二胺(DAB)显色试剂盒均为美国DAKO公司产品。
17免疫组化方法
标本经40g／L的甲醛固定，石蜡包埋，切成3μm厚，经脱蜡、水化后，依次加入一抗(AR抗体)、生物素化的二抗、链亲和素―过氧化物酶溶液，以上各步骤间均以001mol／L磷酸盐生理盐水缓冲液(PBS)(pH=72)清洗3次。用新鲜配制的DAB-h3O2显色，中性树脂封片。分别用已知阳性片作阳性对照，以PBS缓冲液代替一抗作阴性对照。
18 测定方法
每张切片在Leica图像分析仪系统上，采用光学显微镜观察，并以HE染色切片作对照。阳性结果判定：细胞浆或细胞核出现棕黄色颗粒为阳性，与阴性对照片染色一致的为阴性。采用百分数法计数：每个皮肤结构如表皮、汗腺等随机取4～66个高倍镜视野，每张涂片记数500个以上同类细胞，计算选取视野中组化染色阳性细胞的百分比。
19 统计学处理方法
采用SPSS 100建立数据库及统计分析，显著性水平α=005。
2结果
21 光学显微镜下结果
211 AR在表皮的分布
角质层AR表达为阴性。颗粒细胞层、棘层、基底层AR表达均为阳性，AR阳性细胞率从颗粒层至基底层逐渐增多，在颗粒层与棘层AR以细胞核阳性为主，基底层AR则以细胞浆阳性为主(见图1-a)。
212 AR在真皮的分布
纤维母细胞、血管内皮细胞、神经组织、立毛肌AR呈阳性表达，皮下脂肪AR阴性。
213 AR在汗腺的分布
汗腺的排泄部、分泌部细胞核均有AR的分布，且排泄部AR阳性百分率高于分泌部(见图1-b)。
214 AR在皮脂腺的分布
皮脂腺的基底细胞和腺细胞都有高水平的AR表达(见图1-c)，且以核阳性为主。同一标本中，两种中医证型比较，脾胃湿热型AA患者的皮脂腺在形态上分叶增多、体积增大。
215 AR在毛囊的分布
外毛根鞘基层和棘层AR染色均为阳性(见图1-d)。以毛囊纵切面观察：毛囊漏斗部AR阳性表达与表皮分布和含量基本一致。峡部以下至毛小球部，外毛根鞘AR阳性百分率逐渐减少。毛乳头上有较高水平的AR表达(见图1-e)，而内毛根鞘、毛干细胞和毛母质细胞染色均为阴性。秃发区毛乳头体积较非秃发区小，但细胞形态无明显变化。在秃发区和非秃发区，无论是缩小化的生长末期毛囊还是休止期毛囊，AR的分布均一致。
22 AR阳性百分率的比较结果
221 秃发区、非秃发区和对照组AR阳性百分率比较
表1显示，秃发区总体以及秃发区表皮、汗腺、皮脂腺、毛根鞘、毛乳头五个皮肤结构的AR阳性百分率均高于非秃发区和正常人对照组(均P＜001)，非秃发区总体以及上述部位AR阳性百分率与正常人对照组比较，差异无统计学意义(均P＞005)。表1 秃发区、非秃发区和对照组AR阳性百分率的比较（略）
222 秃发区稀稠程度与AR关系
80例秃发组中有38例在前额与头顶两个秃发程度不同区域各取了标本。这两个区域的AR阳性百分率对比见表2。经配对t检验，结果显示稀疏秃发区的总体AR阳性百分率、表皮与皮脂腺的AR阳性百分率与稠密秃发区比较，差异均有统计学意义。经相关性检验，各皮肤结构AR值高低与秃发区毛发稀稠程度存在相关性，即头发相对稠密的秃发区AR值低，头发相对稀疏的秃发区AR值高。表2 38例AA患者稀疏秃发区和稠密秃发区的AR阳性百分率比较（略）
223 不同中医证型患者秃发区的AR阳性百分率的比较
脾胃湿热型患者秃发区AR阳性百分率在汗腺和皮脂腺比肝肾不足型高，差异有统计学意义(分别为t=2358，P=0021；t=2878，P=0005)，但在表皮、毛根鞘和毛乳头中的AR阳性百分率两种证型差异均无统计学意义(P＞005)，见表3。而在非秃发区，五个皮肤结构两种证型间AR阳性百分率的差异均无统计学意义(P＞005)。表3两种中医证型秃发患者秃发区AR阳性百分率比较（略）
3 讨论
现代医学研究表明，AA是一种雄激素依赖的常染色体显性多基因遗传性秃发，雄激素(睾酮，特别是游离活性睾酮以及二氢睾酮)、毛囊单位的AR、酶的活性、遗传易感性的秃发区头皮在AA发病中起着重要的作用。雄激素与受体结合，形成雄激素―受体复合物，后者进入细胞核，结合到基因位点特异的激素反应元件上，从而刺激或介导毛发生长的细胞内过程。国内巩氏［5］对AA患者和正常人的血清睾酮水平进行了测定，发现两组间差异无统计学意义。Sawaya等［8］通过研究也发现局部皮肤受体量与血清雄激素水平无相关性。因此，AA患者毛囊单位的雄激素及其受体水平比血清更能反映AA本质。本研究通过对80例AA患者头皮秃发区AR检测并与自体、异体对比研究发现：
31AR在头皮的分布规律
本研究光镜下的结果提示：秃发区、非秃发区以及正常人对照组头皮的表皮颗粒细胞层、棘层、基底层、汗腺、皮脂腺、毛根鞘、毛乳头均有AR的阳性表达，表明这些细胞是雄激素在皮肤的靶细胞。表皮角质层、真皮胶原纤维、皮下脂肪、内毛根鞘、毛干细胞和毛母质细胞染色则均呈阴性。本研究光镜下的结果与蓝长贵［9］、Winter［10］、Razel［11］的研究结果一致。
32 头皮中AR阳性百分率与AA关系
本研究资料表明，AA患者秃发区头皮表皮、汗腺、皮脂腺、外毛根鞘和毛乳头的AR阳性细胞百分率均较自身非秃发区头皮以及异体正常头皮高。各皮肤结构AR值高低与秃发区毛发稀稠程度存在相关性，提示AA的发生是由于局部AR数量的异常引起的。
皮脂腺、毛乳头这两个皮肤结构AR阳性细胞率较其他皮肤结构高，与Sawaya［8］、Hibberts［15］的研究结果相同，揭示它们对雄激素较其他皮肤结构更敏感。
雄激素能调节皮脂腺的大小［16］，秃发区皮脂腺AR含量高于非秃发区，这与AA患者头部皮脂分泌较多的临床表现有一定关联。毛乳头细胞被认为是雄激素作用的位点，雄激素一方面抑制毛乳头的生长发育而直接影响毛发生长，使头发提前进入休止期。另一方面使毛乳头产生旁分泌因子［17］，这些成份使胞外基质体积缩小，从而使表皮与真皮间的接触丧失，而表皮与真皮间的相互作用是毛发生长必不可少的条件［8］，因此导致AA的发生。
33 AA中医辨证分型与秃发区AR的关系及临床意义
祖国医学认为AA属于“发蛀脱发”、“蛀发癣”范畴。中医学认为本病的主要病因病机为：平素血热之体，复感风邪，郁久转而化燥，进而耗血伤阴，毛根失养，故发焦脱落；或脾胃运化失常，水湿内聚化热，致使湿热上蒸巅顶，侵蚀发根白浆，引起头发粘腻而脱落；或禀赋不足，思虑过度，劳伤肝肾，而致精血亏虚、肝肾不足，则发无生长之源，失于濡养而脱落。
根据以上病因病机，近年来临床研究逐渐趋向主张把本病分为3型：血热生风型、脾胃湿热型和肝肾不足型。脾胃湿热型患者的头发光泽发亮，皮脂溢出较其他两证型多，我们的实验结果显示脾胃湿热型患者的皮脂腺分叶增多、丰满，体积增大；同时该型患者秃发区汗腺、皮脂腺的AR阳性细胞百分率较肝肾不足型患者高。脾胃湿热型AA患者秃发区的汗腺和皮脂腺细胞对雄激素比肝肾不足型更为敏感。这在一定程度上提示了中医辨证分型有其病理解剖结构变化的基础。
本研究结果提示，AA的发生与毛囊皮脂腺单位AR水平升高或AR对正常血清水平的雄激素的敏感性增加有关，这部分解释了雄激素在AA发病中的重要作用与只有少数患者的血清雄激素水平升高这一事实的矛盾。故推测AA发病的可能机制为：活性雄激素与皮脂腺、毛囊的AR结合后，产生激素―受体复合物进入细胞核内，影响皮脂腺的代谢和毛发的生长。具体表现为促进皮脂腺的分泌，使头部油腻；抑制毛囊的代谢，造成头发脱落，从而导致脱发的发生。研究结果初步显示，秃发区的显微结构以及AR水平与AA的中医辨证分型有一定的相关性，提示该研究对进一步探讨中医药调节内分泌的机制具有一定的意义。至于秃发区AR水平能否作为AA中医辨证分型的客观依据，还有待扩大样本量作进一步深入探讨。
(本文的完成得到欧爱华老师在数理统计方面的指导，在此深表感谢。)
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