摘要：【目的】探讨腹水超滤回输腹腔后腔内灌注榄香烯乳治疗癌性腹水的疗效。【方法】将72例恶性肿瘤并发大量癌性腹水的患者随机分为治疗组和对照组，各36例。治疗组用AR-Ⅰ型自体腹水超滤回输治疗仪将腹水超滤回输腹腔后腔内灌注榄香烯乳，对照组于反复常规腹腔穿刺放液后腹腔内灌注榄香烯乳治疗，比较两组疗效，及治疗前后腹水蛋白和血浆白蛋白的含量、尿量和Karnofsky评分变化，并观察毒副反应。【结果】治疗组完全缓解(CR)9例，部分缓解(PR)22例，无效(NC)5例，有效率为861%；对照组CR4例，PR20例，NC12例，有效率为667%，两组疗效比较有显著性差异(P＜005)。治疗组治疗后腹水蛋白、血浆白蛋白均有明显升高，尿量增加，Karnofsky标准评分分值明显提高，与对照组比较均有显著性差异(P＜005或P＜001)。【结论】腹水超滤回输腹腔后腔内灌注榄香烯乳治疗癌性腹水有较好的疗效，能明显提高患者的生活质量，无明显毒副反应，值得临床推广应用。
关键词：肿瘤/并发症；腹水/治疗；超滤；榄香烯乳/治疗应用
癌性腹水是恶性肿瘤晚期常见的并发症之一，严重地影响患者的生存质量，其难治性已为医学界所公认。对癌性腹水，既往多采用反复腹穿放液后腹腔内注药的治疗方法，但常导致病人体内蛋白的大量丢失，腔内注入化疗药又常合并病人难以耐受的毒副反应。因此，探索癌性腹水的安全有效的治疗方法，提高患者的生存质量，在晚期恶性肿瘤的综合治疗中有着重要的意义。我科自1999年12月至2002年12月采用腹水超滤浓缩回输腹腔后腔内灌注榄香烯乳治疗癌性腹水，与传统的多次腹穿抽液后腔内灌注榄香烯乳进行对照观察，现报道如下。
1资料与方法
11 病例选择
72例晚期恶性肿瘤住院患者均有明确的原发恶性肿瘤诊断依据，其中有53例经组织学或细胞学确诊，其余均为临床诊断，符合中国抗癌协会1999年制定的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》的诊断标准。且全部患者符合以下入选条件：①体查腹部移动性浊音阳性，并经B超证实存在大量腹水，且结合病史、症状、体征可排除腹水由其他疾病引起，经利尿剂治疗无效者。②诊断性穿刺证实腹水为渗出液或找到癌细胞。③预计生存期t＞2个月者。④卡氏评分(karnofsky标准)s≥50，估计能耐受抽液减症者。⑤接受治疗前1个月内未行过局部或全身化疗，亦未行过腹腔内灌注药物治疗者。
12 一般资料
随机将患者分为两组，每组36例。治疗组中男23例，女13例；平均年龄51岁；其中原发性肝癌17例，肠癌11例，胃癌5例，乳腺癌1例，卵巢癌2例。对照组中男25例，女11例；平均年龄53岁；其中原发性肝癌18例，肠癌10例，胃癌4例，卵巢癌2例，子宫内膜癌2例。两组病人在性别、年龄、卡氏评分诸方面经统计学处理，差异均无显著性(P＞005)，具有可比性。
13 设备
云南佳成医疗设备有限公司生产的AR-I型自体腹水超滤回输治疗仪。
14 治疗方法
治疗组患者取平卧位或半卧位，在B超定位下，治疗组常规消毒、局麻后以7号针头穿刺入左下和右下两侧腹腔，连接AR-I型自体腹水超滤回输治疗仪使之成为一封闭式回路，启动开关借动力泵自左下腹腔放液，经超滤浓缩后回输到右下腹腔，一次废弃腹水约2500～6000mL，直至无腹水滤出为止。一次治疗时间约2～3h，超滤结束后于腹腔内注入榄香烯乳400～800mg+154mmol・L-1生理盐水40～60mL(榄香烯乳剂量按400mg/m2)，予弹力腹围包扎腹部24h，并嘱病人每15min按仰卧、左右侧卧等变换一次体位。对照组按腹腔穿刺常规每天行腹腔穿刺一次放液，第一天放液800～1000mL，次日可增加放液量，于第三天尽量排干腹水后腹腔内注入榄香烯乳，剂量及方法同治疗组。治疗期间两组病人均常规对症支持治疗，但不再使用白蛋白和利尿剂。
15 观察项目与方法
记录病人治疗前后24h尿量，并抽取腹水、血液标本，送检测定腹水蛋白及血浆白蛋白含量，观察并记录治疗过程患者的症状、体征及有否出现腹痛、呕吐、发热等不良反应。于治疗前及治疗后第五周末行血常规、肝肾功能、B超检查、卡氏评分。
16 疗效评价标准
参考世界卫生组织(WHO)癌性渗出液疗效判定标准。完全缓解(CR)：经治后腹水减少50%以上或消失，症状明显缓解或消失维持4周以上；部分缓解(PR)：经治后腹水减少25%～50%，症状缓解维持4周以上；无效(NC)：经治后腹水减少不足25%或不能控制，且症状不减或加重者。
2 结果
21 两组疗效比较
表1结果显示，治疗组的总有效率为861%，优于对照组的667%(P＜005)。表1 两组疗效的比较（略）
22 两组治疗前后腹水蛋白(AP)、血浆白蛋白(PA)含量的测定和尿量(24hurine)变化比较 表2结果显示，治疗组治疗后腹水蛋白和血浆白蛋白浓度均有明显升高，尤以腹水蛋白更为明显，尿量也显著增多(与治疗前比P＜001，与对照组比P＜001)；而对照组在治疗后腹水蛋白无明显变化，血浆白蛋白有所下降，尿量略增，但与治疗前比差异无显著性(P＞005)。
23 两组治疗后生存质量Kamofsky标准评分的比较
表3结果显示，治疗前两组Kamofsky标准评分无统计学意义(P＞005)，具有可比性。治疗后两组Kamofsky标准评分自身前后比较均有统计学意义(P＜005或P＜001)；两组治疗后比较也有显著性意义(P＜001)。说明治疗组在改善生存质量方面明显优于对照组。表2 两组治疗前后各观察指标的比较（略） 24 两组不良反应的比较
两组患者均能完成观察，在观察期间均未出现骨髓抑制、肝肾功能在原有基础上加重损害等严重不良反应，亦无发热现象。但治疗组、对照组各有2例和3例腹腔内注药过程中或注药后出现腹痛，其中2例肌注颅痛定60mg后缓解，另3例腹痛程度较轻，在24h内自行缓解。另外，对照组有2例在第3天放腹水后血压偏低，为1130～1197/665～732kPa，予参附针40mL加入5%葡萄糖250mL静脉滴注后血压可回升至正常范围。表3 两组生存质量Kamofsky标准评分比较（略）
3 讨论
癌性腹水是恶性肿瘤常见的并发症之一，由于压迫腹腔脏器及膈肌，患者常出现难以忍受的腹胀腹痛、胸闷气促、食欲差、乏力等症状，严重地影响了患者的生存质量，全身化疗作用不明显，而局部治疗常可获姑息效果。既往多采用反复腹穿放液后腔内注药的治疗方法，但反复穿刺抽液增加了腹腔感染、肠管损伤、皮下癌细胞种植等并发症产生的可能性；同时，反复大量放腹水可使本来就不足的有效循环血量进一步下降，易出现低血压、休克等并发症。本研究对照组有2例在第3天大量放腹水后出现血压下降，可能与此有关。另外，由于癌性腹水中蛋白含量很高，一般为血清蛋白的50%以上，王氏报道腹水白蛋白甚至为血清白蛋白的722%，多次大量放腹水后势必导致人体内蛋白的大量丢失，引起并加重营养不良［１］。而输注补充异体蛋白质，一则存在外源性疾病感染机会及过敏性反应的可能性；二则资源有限，价格昂贵，且生物利用度低于自体蛋白［２］。20世纪80年代以后，亦有不少报道对顽固性腹水采用腹水浓缩自身静脉回输的治疗方法，虽避免了蛋白质的丢失，但有严格的适应症，易干扰体循环，一次大量回输易致循环超载的危险；且腹水中含有一定的内毒素［３］，或部分患者合并不同程度的腹腔感染，静脉回输易引起副反应，甚至有引起败血症的危险，不如回输入腹腔安全可靠。再有，腹腔内灌注化疗药治疗，虽取得一定疗效，但有明显的局部或全身反应［４］，晚期癌肿病人往往难以耐受。
本研究采用腹水超滤浓缩自体腹腔回输，避免了传统反复腹穿给病人造成的痛苦，减少了感染、肠管损伤、种植转移等并发症产生的机会，亦避免了静脉回输引起的容量负荷过度及可能引起败血症的风险。腹水中大量的水分和等量的电解质被超滤排出体外［１］，可避免大量多次放腹水易致的电解质紊乱，减少了诱发肝肾综合征的可能。而腹水中大量的蛋白可回输吸收利用，有报道浓缩腹水回输腹腔后，其中蛋白质吸收回流入血，其吸收率24h后为1820%，48h后为2085%，至72h后可达2314%［５］。可有效地提高血浆胶体渗透压，使有效循环血量增加，从而使肾脏血流灌注不足得到纠正；而腹压的下降，又使泌尿系统受压的情况得以减轻。本研究观察到癌性腹水超滤浓缩回输腹腔后灌注榄香烯乳，比常规腹腔穿刺放液后灌注榄香烯乳尿量增加，腹水控制较好，患者的生存质量改善可能与此机理有关。
榄香烯乳由中药温莪术中提取，目前已经证明其有确切的抗肿瘤作用，是广谱的抗肿瘤中药制剂，它能够抑制肿瘤细胞内DNA、RNA及蛋白质的合成，通过干扰肿瘤细胞的生长代谢，诱导肿瘤细胞快速发生程序性死亡［６］；能使患者CD４明显增加，CD４／ＣＤ８比值增大，通过增强细胞免疫而参与抗肿瘤，对肝肾功能、造血系统无明显毒性，不良反应小［７］。本研究选择在癌性腹水经超滤浓缩腹腔回输后腔内灌注榄香烯乳，研究显示，本治疗方法可有效地控制腹水生长，明显改善患者的生存质量，且操作简便，省时省力，安全而无明显不良反应。笔者推测若能改良滤过系统，对癌性腹水进行超滤的同时进行除瘤，再回输腹腔及腔内注药，则疗效可能会更佳，有待进一步深入研究。
参考文献
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［４］程惠华，高河元，陈樟树，等．大量放腹水加卡铂腹腔内注射治疗恶性腹水的临床探讨［Ｊ］．中华肿瘤杂志，1996，18(6)：476．
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［６］傅乃武，金兰萍，郭永祖，等．榄香烯的抗肿瘤作用的药理学研究［Ｊ］．中药通报，1984，2：35．
［７］王培民，周力，姜琼，等．榄香烯乳、顺铂治疗恶性腹水疗效的对照观察［Ｊ］．中国医院药学杂志，1999，19(7)：420．