应用循证护理对髋关节置换术后患者早期功能锻炼依从性的影响

【摘要】 目的 探讨循证护理在髋关节置换术后患者早期功能锻炼依从性中的作用。 方法 将100 例髋关节置换术后病人随机分为对照组(52 例)及实验组(48 例) ，对照组按骨科护理常规实施功能锻炼 ，实验组应用循证护理方法实施早期功能锻炼。观察两组病人功能锻炼效果。 结果 两组病人在减轻肢体肿胀程度、减轻病人功能锻炼疼痛程度及提高病人功能锻炼依从性方面具有统计学意义。 结论 运用循证护理方法可提高髋关节置换术后病人早期功能锻炼依从性的效果。
【关键词】 循证护理 髋关节置换术后 早期功能锻炼 依从性
　　人工髋关节置换术是近20年矫形外科发展进步非常快的领域之一，它具有解除疼痛、纠正畸形、恢复功能的效果。使患者重获髋关节生理功能，达到稳定无痛、腰体等长的疗效，提高患者生命质量，术后疗效肯定。循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中 ，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合的过程[1]。为了提高髋关节置换术后患者早期功能锻炼效果 ，促进病人早日康复 ，我科2006年6月—2009年11月将循证护理运用于髋关节置换术后病人早期功能锻炼实践中 ，收到了较好的效果。现报道如下：
　　1 临床资料
　　我科2006年6月—2009年11月共收治股骨颈、粗隆间骨折和股骨头无菌性坏死并行手术病人100例 ，其中男59例，女41例，年龄16岁～85岁。采用单盲法随机将病人分为对照组52例及实验组48例。两组年龄、性别、损伤类别、手术方式均无统计学意义(P>0.05) 。
　　2 方法
　　2.1 　干预方法 　实验组应用循证护理方法实施早期功能锻炼 ，对照组按骨科护理常规实施功能锻炼。循证护理方法与步骤如下。
　　2.1.1 　确立循证问题 ，寻找循证支持 　循证护理小组成员寻找全髋关节置换术后早期功能锻炼中的护理问题，将其特定化、结构化。本组病例具体为全髋关节置换术后进行早期功能锻炼的时机、功能锻炼的内容与时间、如何减轻病人功能锻炼时的疼痛、如何提高病人功能锻炼依从性。根据提出的护理问题确定检索关键词，应用计算机网络检索有关文献 ，手工检索教科书等获得相关信息，并对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价，确定结论。
　　2.1.2 　找出最佳证据，指导护理实践
　　2.1.2.1 　全髋关节置换术后早期功能锻炼的时机 [1]循证:关于何时是全髋关节置换术后早期功能锻炼的最佳时机，查询文献发现各种说法不一。有文献报道其肌力训练应在病人麻醉清醒后即开始[2] 。亦有研究证实，有50%的深静脉血栓形成(DVT)发生在术后第1天，30%发生在术后第2天，故术后早期活动能有效预防 DVT[3]。但也有文献报道，病人术后第1天或第3天开始康复训练，二者术后第1个月Harris评分无统计学意义，何时开始功能锻炼，可根据病人个体差异而定。[2]护理干预:为病人选择功能锻炼时机时考虑病人的全身病情，并不盲目地追求早期功能锻炼。
　　2.1.2.2 　髋关节置换术后早期功能锻炼的内容与时间 　⑴循证:查询文献确定以下早期功能锻炼项目：术后1～3天主要以肌肉的静力收缩运动和远端关节的运动为主，目的是促进下肢血液循环，对预防血栓形成十分重要。①股四头肌等长收缩锻炼：仰卧位，下肢伸直不离床，股四头肌主动收缩向近端牵拉髌骨，缓慢运动，每次持续5—10秒，然后休息5分钟，每天90次左右。②踝关节运动：仰卧位，主动地进行足趾伸屈运动，踝关节跖屈、背伸，每个动作保持10秒，再放松，每天90次左右。③臀肌收缩运动：患者仰卧位伸直腿，上肢舒适地放在身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持10秒，放松，每天60次左右。④髌骨推移运动：仰卧位，陪护人员轻轻推动髌骨上、下、左、右活动，每天30次左右。术后4-10天主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。①直腿抬高运动：仰卧位，下肢伸直抬高，要求足跟离床20厘米，在空中停顿2～3秒，以后停顿时间逐步增加，每天90次左右。并逐渐增加肢体抬离床面的时间。②做屈髋屈膝运动：患者取仰卧位，陪护人员用一只手托住患者的腘窝处，用另一只手托住其足跟部，在不引起患者疼痛的前提下使其做屈髋和屈膝运动（屈髋的幅度应小于45°），此动作每天可做30次左右。 ⑵护理干预:根据肌力训练的原则 ，制订出髋部骨折不同手术方式的功能锻炼流程 ，由责任护士按照流程进行康复护理，让病人掌握功能锻炼内容、方法和时间。因为运动产生的效应是运动强度和运动时间的乘积 ，所以术后1d～3d内让病人每小时锻炼5次或6次，单次收缩维持时间在5s～6s。待病人体力恢复后每天早中晚餐后半小时及睡前各锻炼20min～30min，单次收缩维持时间达到10s，使每次练习达到肌肉适度疲劳，以达到增强肌力的效果。
　　2.1.2.3 　减轻病人功能锻炼时的疼痛 　①循证:骨折后病人最明显的症状是疼痛，而功能锻炼常加重疼痛，病人可因惧怕疼痛而拒绝早期功能锻炼。使用电脑骨折愈合仪，利用其脉冲电磁场原理可使95.0%左右的骨折病人疼痛缓解[4]。应用静脉自控镇痛泵可让95.5%病人在术后50h内达到满意的镇痛效果[5]。②护理干预:我们倡导无痛功能锻炼，术后应用静脉自控镇痛术良好镇痛条件下进行早期功能锻炼，护士掌握每一动作要领，忌用力过度加重病人疼痛。功能锻炼间歇期应用电脑骨折愈合仪，每次30min，每日2次或3次。 　　2.1.2.4 　提高病人功能锻炼依从性 　①循证:功能锻炼最大特点是必须由病人积极参加，其训练效果与病人的主观努力密切相关。依从性通常是指一个人的行为与治疗与健康指导保持一致的程度。因此，如何提高病人功能锻炼的依从性是必须面对的问题。健康教育可以提高病人的依从性。有研究发现，病人害怕疼痛及担心骨折移位是髋关节骨折病人早期康复依从性不好的主要原因。亦有研究指出，病人的心理特征会对依从性产生重要影响 ，要重视病人心理特征对依从性的影响[6]。②护理干预:首先采用多模式镇痛方法给病人创造良好镇痛条件，消除病人因疼痛而对功能锻炼产生惧怕心理。同时，护士根据病人的特点进行系统性健康宣教，强化主动锻炼，保证健康教育的科学性、时效性和策略性。针对创伤后病人焦虑、抑郁的不同程度，采取针对性应对措施，在建立良好的护患关系的基础上重视信息支持，讲解疾病性质、程度、治疗、护理和转归，消除病人由于缺乏相关疾病信息所致的负性情绪。并力争提高病人的社会支持力度，与家属互动，共同提高病人功能锻炼的依从性。
　　2.2 　评估方法 　对两组病人术后第1天、第3天、第5天、第 9天分别进行肢体肿胀程度、功能锻炼时疼痛程度及病人功能锻炼依从性进行评估、记录。肿胀程度评估以测量患肢与健肢周径差分为4度，肿胀不明显:周径差≤0.5cm;轻度:周径差0.6cm～1.9cm;中度:周径差2.0cm～3.9cm;重度:周径差≥4.0cm。疼痛评分按数字评分法，将本组病例疼痛分为3度，无痛:0分;轻度疼痛:1分～3分;中度疼痛:4分～6分。病人功能锻炼依从性分3个层次 ，完全依从:完全根据指导动作进行功能锻炼;部分依从:部分根据指导动作进行锻炼，有时动作缺少 ，有时次数减少;不依从:偶尔进行功能锻炼或不锻炼。
　　3 结果
　　1) 两组术后第3天、第5天、第9天比较，均P<0.05;
　　2) 两组术后第1天、第3天、第5天比较，均P<0.05;
　　3) 两组术后同期比较，均 P<0.05。
　　4 讨论
　　循证护理是以客观证据为主，强调以临床经验为基础，以最佳证据为指导，将护理研究和护理实践有机结合，避免了护理工作的盲目性主观性，使护理活动有证可循，有据可依。本课题实验组在选择早期功能锻炼时机时虽然并不硬性规定主动功能锻炼从哪一天开始，而是根据病人的全身病情具体而定，但这样既体现人文关怀，又可在不影响效果的前提下进行康复训练。在确定功能锻炼的内容时将肢体主动运动与被动运动相结合，并将肌肉等长收缩运动作为主要锻炼内容，因为正确的肌肉等长收缩运动，不仅可通过股四头肌、比目鱼肌、腓肠肌等的舒缩将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵出，促进下肢血液回流而减轻水肿，而且其安全性高，适合于术后早期进行锻炼。同时采用多模式镇痛方法给病人创造良好镇痛条件，结合实施科学的健康教育及个体化的心理干预以提高病人功能锻炼依从性。结果显示在减轻肢体肿胀方面，因术后第1天患肢处于肿胀高峰期及术后第9天患肢肿胀均已消退，两组差异无统计学意义外，术后第3天、第5天、第9天实验组优于对照组。在减轻病人功能锻炼时疼痛方面，术后5d内，实验组优于对照组，术后 9d后，由于各种致痛因素已逐渐消退，两组病人均可达到无痛功能锻炼，两组差异无统计学意义。在提高病人依从性方面，实验组均明显优于对照组。通过本课题研究，我们认为，运用循证护理方法可提高髋关节置换术后病人早期功能锻炼依从性的效果，从而促进病人早日康复。
参 考 文 献
[1] 胡雁，李晓玲. 循证护理的理论与实践[M]. 上海:复旦大学出版社，2007:8.
[2] 宁宁.骨科康复护理学[M].北京:人民军医出版社，2005:81-83.
[3] 吕厚山.人工关节外科学〔M〕.北京:科学出版社，1998:184-185.
[4] 王丽燕，李琳叶;HGB-200电脑骨折愈合仪对骨科疾病术后消肿及镇痛的临床观察及护理[J];临床医药实 践杂志;2005年09期.
[5] 梅芳. 持续静脉镇痛缓解患者术后疼痛效果的观察[J]临床护理杂志， 2008， (01).
[6] 杨明玉，唐泓源，郑晓缺，等. 骨折病人2心理特征与早期康复训练依从性的相关研究[J].护理研究，2005 ，19(5) :7722775.