对医疗诉讼案中举证责任倒置的哲学思考

【关键词】 民法 举证责任 医疗诉讼 思考

　　2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定将医疗侵权诉讼区别于一般的民事诉讼“谁主张，谁举证”的举证责任分配原则，实行举证责任倒置。近几年媒体关于医疗侵权方面的报道连篇累牍，接连不断的护患纠纷案件和不绝于耳的各种争论，引发了大家对我国司法实践中医疗侵权诉讼举证责任倒置的规定对护理工作影响的讨论。辩证地看，既有积极的影响，也有不利的影响；从实践的检验来看，有利也有弊。

　　1 正确认识举证责任倒置的积极意义

　　1.1由医疗机构承担举证责任，可客观、详实、科学、全面、有效地提供证据，从而避免主观、武断、片面的诉讼纠缠。

　　1.2有利于患者提出医疗侵权诉讼。

　　1.3对医护工作提出了新的更高要求，有利于促进医疗机构改革发展。由医疗侵权诉讼举证责任倒置引发的讨论中，从医护人员和护理工作方面存在的问题入手，查找原因，寻求对策的较多。近年来，各个医疗机构的护理管理部门积极探索和改进护理工作，完善各种工作制度，规范医疗护理行为，制定护理文书书写规范，加强护理人员培训，分层严把护理质量关，实施全程质量控制，实行人性化服务，加强护患沟通，建立良好的护患关系，等等，采取了许多主动性的应对策略，旨在从根本上提高护理工作质量，提供优质护理服务，避免纠纷和过失。有调查［1］表明，病人对护理服务的满意度总体评价较高，其中护理人员的责任心和服务态度得分最高。广大护理人员在客观条件有限的情况下，凭着对护理事业的热诚和对病人的爱心，无私奉献甚至不惜牺牲自身利益，兢兢业业，勤奋工作，全心全意为病人服务，在社会大众心目中树起了白衣天使的丰碑。广大护理工作者没有因医疗侵权诉讼举证责任倒置而趋利避害，采取各种防卫性措施，规避医疗风险。即使面对极少数情况下出现的纠纷，也能够正视问题、直面问题。

　　2 举证责任倒置对医护工作的不利影响

　　2.1 对医护人员职业道德行为的影响。医护人员的职业道德标准要求应以病人为中心， 履行“救死扶伤，实行革命人道主义”。在保护自己或患者利益面前，只能选择最大限度的保护患者利益，不能为规避由此带来的法律风险而丧失职业道德。作为规范行为标准的“道德准则”和“法律规范”对医疗行为存在着不同的要求。在实际工作中，如果过于强化护理人员的法律规范行为，势必会降低护理人员积极主动的医疗护理行为，从而引导护理人员“有所为有所不为”而主动规避可能存在的不确定性风险，长此以往必然会导致医护人员职业道德的“慢性”缺失。所以，医疗侵权诉讼举证责任倒置虽然强化了医护人员行为的法律规范，但从某种程度上却弱化了医护人员的道德行为，无形中降低了“救死扶伤，实行革命人道主义”的积极行为，也势必会引起患者更多的不满，医患矛盾是否会因此而增加？！

　　2.2 对医护队伍，尤其是护理队伍稳定的影响。为提高医护人员的专业知识和专业技能，医疗单位会通过经常性的学习培训、考试和考核来提高医护人员的专业化程度，至于相关法律、法规知识的学习仅限于普法教育，亦即遵纪守法教育，更深层次的法律法规细则则了解甚少。众所周知，医护人员经常是单独值班，单独面对众多患者，作业的独立性非常强，而工作对象又是身患各种疾病的人，其复杂性和困难程度可想而知。《护士条例》第十七条规定“护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。”然而，医疗诉讼举证责任倒置的规定，使护理人员在“应当先行实施必要的紧急救护”中如履薄冰，无所适从，怎能心无旁骛地与死神争夺生命并战而胜之！而随着人民生活水平的不断提高，医疗服务的需求又不断上升，医院超负荷运转已成常态。有研究证实［2］，护理人员是相对高发的工作倦怠职业群体。护理人员既要努力做好繁忙具体的工作，又要时刻防范各种法律风险，甚至到了人人自危的程度，精神上的压力与日俱增，这在很大程度上影响了他们的工作热情，甚至影响了他们的从业的信心和事业心。所以护理队伍的稳定令人堪忧。

　　2.3 举证责任倒置对医疗机构的影响。举证责任倒置的规定，对于医疗纠纷案，带有明显的倾向性。在许多医疗法律纠纷中将患者视为“弱势群体”，将医疗机构和医护人员视为“强势地位”。因而，这种仿效作用被社会所普遍效仿，结果是无论事由大小，只要患者和家属感到不满意，便会一纸诉状将医疗机构告到法院，为此医疗机构就必须承担举证责任。这种倾向性的举证责任倒置的规定，便纵容了一些人滥用诉权，加之一些不负责任的媒体为了自身经济利益就某些个案过分的渲染和炒作，使得“医闹”成灾，甚至发展成一种职业。为此医疗机构的名誉和“白衣天使”的形象遭到毁损，工作秩序被严重破坏，公共财产和医护人员的安全受到严重威胁，甚至出现了护士上班戴钢盔［3］的现象。

　　2.4 对医患利益同一性的影响。医护人员和患者的共同敌人是疾病，医患关系是患者和医护人员之间高度信任的合作关系。医护人员工作的出发点和归属点都是为了患者的健康和生命，体现的是他们对社会的责任和奉献。医疗诉讼举证责任倒置的规定，在强调了法律的严肃性和权威性的同时，忽略了医患关系的同一性，强化了医患之间的对立性。医疗诉讼中无论医护人员有无过错和责任，必须依照法律规定提供相关证据，否则便应承担相应责任，从某种程度上也侵害了医护人员作为公民的合法权益。

　　3几点思考

　　3.1党和政府历来都十分重视医疗卫生事业，党的十六届六中全会审议通过的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》指明了我国社会主义医疗卫生事业的发展方向是“坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”。建国以来各级医疗机构和医护人员为我国的医疗卫生事业和人民健康做出了巨大贡献，医疗侵权为数极少，不能把个别问题夸大成普遍问题，以免造成认识上的混乱。社会主义社会人与人是平等的，只有社会分工不同，没有高低贵贱之分，更不能因为知识的差异和工作职责的不同划分弱势群体或强势群体。人们常说的“求医如拜相”，是大家认为对治病救命的医护人员应当充分尊重；医疗机构所说的“患者就是上帝”，是要求医护人员充分尊重患者的要求和权力，为了患者的利益应当无条件奉献。医患之间互相尊重，体现的是中华民族平等友爱的社会公德观与和谐的医患关系，不存在高低贵贱和强弱之分。更不能把医护工作者“预设”为有过错的人，把医患关系“预设”为强弱不平等的“合同”“消费”“交易”，在这种认识的影响下，在很大程度上会助长个人主义极端化和侵吞、占有医疗机构财产的私欲。面对越来越多职业“医闹”的鼓动和挑拨，患者或家属便会因为一点小事，闹得医院无法正常工作。

　　3.2医疗行为具有风险性是客观存在的。患者就医的目的是为了恢复健康或挽救生命，在就医的过程中疗效往往与患者的过高希望不相一致，也就极易引发医疗纠纷。医疗侵权诉讼举证责任在医疗机构，即使医疗机构能证明不存在医疗侵权，法律仍将会倾向于“弱势群体”。医疗行业是高风险的行业，医护人员在挽救患者生命和健康的同时，还要承担极大的法律风险，这就暴露出了医护人员的职业“弱势”，以及对法律公平性的需求。

　　3.3我国现阶段医疗侵权赔偿实行“双轨制”，即医疗事故侵权赔偿纠纷适用《医疗事故处理条例》，一般医疗侵权赔偿纠纷适用《民法通则》及相关法律和司法解释的有关规定。“双轨制”有可能产生大量的诉讼投机行为，有损于法律的统一和尊严。如果说医疗是个特殊领域，就应当根据我国的具体国情制定相关的法律，推动我国法制建设的发展。

参考文献