【关键词】 异位妊娠 危险因素 病例对照研究
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，也是导致孕早期妇女死亡的重要原因［１-3］。掌握异位妊娠发生的主要危险因素，并采取有效的预防措施是减少异位妊娠发病率的关键环节。本研究以异位妊娠的危险因素为核心，采用流行病学中的病例对照研究方法，深入分析和论证异位妊娠发生的主要危险因素，并在此基础上针对性地提出切实可行的防治措施，以期达到降低异位妊娠发病率的目的。
1 研究对象
1.1 研究对象来源
本研究采用病例对照设计，研究对象分成病例组和对照组，病例组与对照组的比例为1：2。病例组198例，均来自2007年9月～2009年9月在某市人民医院妇科病房住院的、均经手术(诊断性刮宫或腹腔镜手术或开腹手术)及病理确诊为异位妊娠的患者。对照组396例，均来自同期在该医院妇产科要求行药物流产或无痛手术流产的妇女，对照组均为无病理妊娠的、早期宫内妊娠的健康妇女。
1.2 资料收集方法
本研究的病例组和对照组采用统一的调查问卷，由该院妇产科医师在接诊患者时搜集所需要的各种信息，主要包括一般情况(年龄、婚姻、文化程度、收入)，月经史，孕产史(妊娠史、分娩史、流产史)、盆腔感染史、下腹部手术史(子宫、输卵管、卵巢及阑尾手术等)、不孕史、吸烟史、饮酒、避孕方式(宫内节育器、口服避孕药、输卵管结扎)、性伴侣个数等内容。
1.3 资料分析方法
应用SPSS 13.0统计软件整理和分析收集到的各种数据。在进行病例组和对照组的可比性分析时，计量资料（如年龄、停经天数）采用t检验，等级资料（如月收入、文化程度）采用非参数检验中的秩和检验，计数资料（如婚姻）采用卡方检验。探索各危险因素与异位妊娠之间的关系时，先后采用了单因素和多因素的非条件Logistic回归分析，计算各危险因素的优势比(0R)及回归系数，并进行统计学检验。
2 研究结果
2.1 调查对象一般情况
病例组共198例，对照组396例。病例组中，经开腹手术或腹腔镜手术明确妊娠部位者136例，其中输卵管妊娠者131例（占96％），卵巢妊娠3例(3％)，宫角部妊娠1例(1％)。
病例组和对照组的年龄、停经天数、婚姻、月收入和文化程度等。按照a=0.05的检验水准，t检验结果表明，两组在年龄和停经天数相比，差异无统计学意义；X2检验结果表明，两组的婚姻构成无统计学意义；秩和检验结果表明，两组在月收入和文化程度方面，差异无统计学意义。这说明，病例组和对照组具有可比性。
2.2 异位妊娠的危险因素
为了探索各研究因素与异位妊娠之间的关系，本研究建立了多个单因素Logistic回归模型。每个模型中只有1个因变量和1个自变量。各模型中的因变量均为“是否异位妊娠”，自变量为表1的各个研究因素。单因素Logistic回归分析结果，按照a=0.05的检验水准，有统计学意义的因素有：盆腔感染史、下腹部手术史、分娩史、异位妊娠史、人工流产、不孕史、多个性伴侣史、吸烟。
为了控制混杂因素的影响，从而明确各危险因素与异位妊娠的真实关系，本研究进一步引入了多因素Logistic回归分析模型。模型中有一个因变量和多个自变量。因变量为“是否异位妊娠”，自变量为表1的所有研究因素。根据多因素Logistic回归分析，结果有统计学意义的因素是盆腔感染史、下腹部手术史、分娩史、人工流产史、不孕史、多个性伴侣史及吸烟。
3 讨论
异位妊娠发生的危险因素越来越多地受到人们的重视，尽管一部分异位妊娠患者没有明确的诱发因素，但文中的部分危险因素是异位妊娠发生率增加的原因。了解这些危险因素有助于预测异位妊娠发生的可能性，以便监测高危人群，以期早期诊断［4-7］。
3.1 盆腔感染疾病与异位妊娠
本资料显示有明确盆腔炎病史的患者，盆腔感染性疾病是异位妊娠发生的高危因素(OR：10．085)，这与其他作者的研究结果一致。从理论上说，盆腔感染性疾病与异位妊娠有着密切关系，女性生殖器的解剖结构决定了其为炎症的好发部位，正常情况下，阴道内定居有大量的需氧菌与厌氧菌，形成正常的阴道菌群，阴道与这些菌群形成一种生态平衡。生育年龄的妇女，由于分娩、流产或各种宫腔操作使自然防御功能遭受破坏，同时机体免疫力低下、内分泌水平变化或外源性致病菌侵入，破坏了这种生态平衡，这些常住菌群便可成为致病菌，上行至输卵管引起输卵管粘膜炎、输卵管周围组织炎或盆腔炎，结果可造成输卵管周围粘连、输卵管扭转、管腔狭窄、管壁肌肉蠕动减弱，从而影响受精卵的运行，受精卵在输卵管中被阻滞，即可就地发育着床［８－９］。
3.2 性伴个数与异位妊娠
本研究结果表明，多个性伴侣发生异位妊娠的风险明显增加(OR：7.121)。这可能主要因为多个性伴的性生活方式与PID的发生密切相关。需要说明的是，在病例组中，有1个以上性伴侣的患者多为未婚年轻女性。这种紊乱的性生活易引起盆腔感染，从而可能导致异位妊娠的发生。因此，临床上应严格控制妇科炎症的发生，尤其是要加强预防STD知识的宣教。
3.3 流产史
人工流产与异位妊娠的关系曾引起国内外学者的广泛关注，流产后引发的异位妊娠主要由于术后并发了生殖器官的炎症。本资料病例组中有131例有人工流产史，占65％。多因素分析结果显示，人工流产史是异位妊娠发生的高危因素(OR：10.074)，与有并文献报道一致。人工流产的近期、远期并发症可对生殖健康造成影响［１０-11］。因此，提倡预防为主，应加强避孕知识的宣教工作，减少流产的发生，同时，医务人员要加强责任心，减少并发症的发生，并加强手术操作的无菌观念，减少医源性因素导致的感染机会。
3.4 分娩史
本资料病例组中有分娩史的有69例，占35％，多因素分析结果显示，有妊娠史及分娩史的患者发生异位妊娠的危险性分别是无妊娠史的3.579倍。可能是由于妊娠次数增加，各种终止妊娠方法的使用以及剖宫产术的增加，均增加了盆腔炎症、子宫内膜损伤的发生，不利于孕卵着床，成为异位妊娠发生的综合因素。
3.5 下腹部手术史与异位妊娠
本资料病例组中有48例有下腹部手术史，占24％，其中有21例有输卵管手术史(44％)，剖宫产12例(25％)，卵巢手术2例(4％)，子宫肿瘤手术8例(17％)，阑尾切除手术5例(10％)。本资料显示，下腹部手术史是异位妊娠发生的高危因素(OR：3.543)。病例组中有10例己行双侧输卵管结扎术。各种输卵管绝育术，术后如再通，形成瘘管，均有导致绝育失败而致异位妊娠可能，输卵管结扎术后再通手术，也可引起异位妊娠，常因结扎切除部分的管腔再次自行接通，或因结扎过松，结扎不牢，丝线太细，嵌入管腔形成瘘管等，所以管腔仍有部分通畅，致使部分精子仍能通过，但如受精卵运行受阻，停留在输卵管内则发生输卵管妊娠［１2-14］。 3.6 不孕史与异位妊娠
多因素分析结果显示，有不孕史的患者发生异位妊娠的危险性为无此病史的6.633倍，与其他作者的研究结果相似。输卵管的异常或非特异性炎症、子宫内膜异位症、各种输卵管手术、输卵管周围病变如附近器官手术后的粘连和肿瘤的压迫、输卵管发育不良均可影响输卵管的功能，这些因素或造成输卵管的机械性阻塞、或影响了输卵管的蠕动功能、伞端的卵子捡拾功能，从而影响受精卵的运行，孕卵在输卵管中被阻滞，导致异位妊娠。因此，在输卵管性不孕的腹腔镜检查中，如发现输卵管已严重破坏，应行输卵管切除或输卵管近端夹闭［１5-16］。输卵管积水对胚胎、子宫内膜接受性有不良影响，建议腹腔镜下切除输卵管，提高IVF—ET的成功率。对于IVF—ET后EP的预防在于注意IVF—ET的技术操作，控制胚胎移植数目，术后定期监测血HCG和阴道B超检查宫内情况，密切注意附件及盆腔情况，以便及早诊断和治疗。
3.7 吸烟与异位妊娠
本资料分析结果提示吸烟可增加异位妊娠的危险性(0R：2.620)，与其他作者的研究结果相似。国外有文献报道吸烟对异位妊娠是一个剂量相关的危险因素，香烟中的尼古丁可降低细胞和体液免疫应答，从而增加盆腔感染的危险，导致输卵管解剖结构异常；尼古丁还有抗雌激素的作用，引起输卵管纤毛逆蠕动而推迟孕卵进人子宫而形成异位妊娠［１6］。吸烟对妇女生殖健康的影响是广泛的，对生育力、妊娠结果以及儿童的健康均可产生不利影响，故建议开展公共教育活动，教育妇女认识吸烟对健康的危害性，提倡不吸烟。
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