绝经后妇女股骨远端B型骨折的手术治疗

【摘要】 目的 探讨绝经后妇女股骨远端B型骨折的手术方法。方法 自2005年12月至2007年10月间，治疗绝经后妇女股骨远端B型骨折共5 例，其中B1型2 例，B2型2 例，B3型1 例。分别采用膝前外侧或膝前内侧切口，对B1型及B2型骨折选用松质骨拉力螺钉结合“L”型锁定钢板内固定，对B3型骨折则用多枚空心钉内固定。结果 术后随访6～21个月，骨折均解剖复位，无内固定松动滑脱或骨折再移位发生，愈合时间为6～12周。根据Schatzker等标准评定，优2 例，良2 例，可1 例。结论 在绝经后妇女患者中，拉力螺钉结合锁定接骨板技术治疗B1型和B2型骨折，多枚空心钉内固定治疗B3型骨折，可望取得较满意的疗效。

【关键词】 绝经后；骨质疏松；股骨远端；骨折

　　Abstract：Objective To investigate the surgical treatment of distal femoral fractures(type B)in postmenopausal women.Methods 5 postmenopausal patients with unicondylar femoral fractures were surgical treated in recent 2 years.According to AO classification，there were 2 B1，2 B2，1 B3 fractures respectively.We used cancellous lag screw combined with Lshaped locking plate in both type B1 and B2 fractures，multiple cannulated screws in type B3 fracture.Results All fractures were anatomical reduced，after being followed up for 6 to 21 months，there was no pullout of the internal fixator or redisplacement of the fragment.Using Schatzker′s criteria：2 results were rated as excellent，and 2 good，1 fair and no poor.Conclusion In the postmenopausal women，cancellous lag screw combined with Lshaped locking plate are recommended to fix the type B1 and B2 unicondylar fracture，while multiple cannulated screws are recommended to fix the type B3 fracture.

　　Key words：postmenopause；osteoporosis；distal femur；fracture

　　股骨远端骨折约占股骨骨折的4％，据文献记载［1］，50 岁以上老年患者所占比例可高达84％。而股骨远端B型骨折不稳定，容易发生移位，在绝经后妇女患者中，更因骨质疏松给手术治疗带来一定困难，对术后功能康复和疗效均造成一定影响。我们自2005年12月至2007年10月间，治疗绝经后妇女股骨远端B型骨折共5 例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组女性患者5 例，年龄49～68 岁，平均58.2 岁，均为绝经后1年以上。受伤原因：滑倒扭伤4 例，车祸复合伤1 例。骨折均为闭合性单髁骨折，按AO分型，B1型2 例，B2型2 例，B3型1 例。早期无移位骨折1 例(B2型)，2周复查时发现移位；复合伤1 例(B3型)，外院漏诊。本组病例受伤至手术时间3～25 d，平均12.4 d。

　　1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，根据骨折分型作膝前外侧(B1型)或膝前内侧(B2型)切口。远端切开髌旁支持带和关节囊，近端自股外侧肌外缘或股内侧肌内缘入路，患膝垫高屈曲。切口前方将髌骨推向对侧，显露骨折线及髁间凹，向后显露股骨髁后面，清除关节内积血和骨碎屑，用2枚克氏针钻入骨折块作临时把持并复位。透视下确认复位满意后，用2枚6.5 mm松质骨拉力螺钉由骨折块向对侧作髁间固定，再用4.5 mm胫骨平台“L”形锁定钢板在股骨远端外侧或内侧作支撑固定。1 例B3型骨折由于骨块小且骨折介于冠状面和水平面之间，采用膝前外侧切口，复位后用3枚4.0 mm空心钉自骨块钻入作埋头固定。术后不用外固定，3 d后作被动功能活动锻炼，8周后部分负重。

　　1.3 疗效评定标准 术后6个月随访，采用Schatzker等［2］标准评定疗效，优：屈曲角度丢失小于10°，无内外翻或旋转畸形，且关节匹配良好；良(只符合下列条件之一者)：下肢长度短缩不超过1.2 cm，或内外翻小于10°，或屈曲角度丢失小于20°，或感到轻微疼痛；可：符合“良”标准内任意两项者；差(符合下列任一项者)：屈曲角度小于90°，或内外翻畸形超过15°，或关节匹配差，或存在妨碍膝关节功能的疼痛(无视X线表现)。

2 结　　果

　　术后所有患者随访6～21个月，平均11.8个月，骨折均解剖复位，无内固定松动滑脱或骨折移位发生，愈合时间为6～12周。1 例术前患膝有轻微骨关节炎症状，术后下地负重后出现轻微疼痛，服用NSAIDs药物后可缓解；1 例B3型骨折因复合伤影响术后康复锻炼，膝关节屈曲角度仅达到90°，但无内固定松脱。所有患者根据Schatzker等标准评定，优2 例，良2 例，可1 例。

　　典型病例：患者，女，58 岁，左下肢滑倒致伤，当地医院摄片(见图1)示左股骨内髁骨折(B2型)，移位不明显予保守治疗，2周后复查出现骨折移位(见图2)，遂于伤后20 d在连续硬膜外麻醉下行切开复位，6.5 mm松质骨拉力螺钉结合4.5 mm“L”形锁定钢板内固定(见图3)。术后3 d开始CPM锻炼，2个月后复查X线片示骨愈合(见图4)，拄拐部分负重行走，膝关节屈曲可达150°，3个月后完全负重行走，曾出现膝关节轻微疼痛，考虑到术前患有骨关节炎，予塞来昔布对症治疗即缓解。术后6个月随访时按Schatzker等标准评分，疗效为良。

3 讨　　论

　　3.1 绝经后妇女股骨远端B型骨折的诊断和治疗 股骨远端骨折常见于年轻男性和老年女性，绝经后妇女患者由于伴发骨质疏松症明显，其损伤机制往往不同于年轻男性患者的高能量损伤，而是由屈膝位的低能量损伤如跌倒或扭伤即可造成［1］，软组织损伤程度相对较轻，在治疗其他复合伤的过程中容易被忽视。此外一些特殊骨折在常规正侧位X线摄片中未能显影，因此对疑似病例作CT检查有助于防止漏诊。骨折按照AO分类，B型为部分关节内骨折即髁部骨折，其中B1型和B2型骨折块易受腓肠肌牵拉向后旋转移位，B3型骨折块因仅有后关节囊或交叉韧带和侧副韧带相连而稳定性差，因此B型骨折大多需要切开复位内固定。Manfredini等［3］回顾分析了20 例股骨远端B型骨折的患者，其中16 例用螺钉或钢板作内固定手术，另外4 例作石膏固定，平均随访5年后，手术组有11 例疗效优良，而石膏固定组均未能达到优良标准，由此认为治疗该类骨折应行切开复位内固定的手术治疗。在绝经后妇女患者的治疗上，我们持相同的观点，由于骨质疏松性骨折愈合时间明显延长，若采用保守治疗，膝关节将长期制动，容易产生骨不连及关节僵硬；而手术治疗组相对并不复杂，低能量损伤导致骨折块相对完整，周围交叉韧带、侧副韧带和肌肉损伤小，通常不需另行处理，且术后允许早期CPM锻炼，更有利于关节软骨的修复。本组患者中，早期手术的病例均获得了满意的疗效。

　　3.2 绝经后妇女股骨远端B型骨折的内固定方法 股骨远端B型骨折使骨折块承受较大的剪切应力，对于B1型和B2型骨折，通常建议采用2枚6.5 mm的松质骨拉力螺钉内固定。绝经后妇女体内雌激素水平低下，破骨细胞活性增加，骨小梁稀疏且皮质变薄，骨折愈合过程缓慢，骨痂的质量及力学强度均明显下降，容易导致内固定的松动滑脱。因此，在本组病例中，我们采用拉力螺钉结合锁定接骨板技术，对B1型和B2型骨折块用2枚6.5 mm松质骨拉力螺钉先加压固定，而后通过4.5 mm锁定钢板打入至少2枚6.5 mm锁定螺钉作定位固定，同时依靠钢板的角稳定性提供支撑作用，拮抗了下肢轴向应力，术后膝关节均早期活动，骨质疏松性骨折愈合顺利，未出现内固定松动或滑脱。

　　B3型骨折即Hoffa骨折，Hak等［4］通过人工造模实验比较认为，2枚6.5 mm松质骨拉力螺钉内固定的稳定性远大于2枚3.5 mm皮质骨拉力螺钉。而部分学者［5］则认为，若骨块完整，2枚3.5 mm拉力螺钉自前向后内固定即可提供足够的稳定性，减轻了关节软骨的进一步损伤。对于绝经后妇女患者，我们认为，大的骨折块可用2枚6.5 mm的松质骨拉力螺钉或空心钉，自股骨髁髌旁从前向后埋头钻入，能够提供较好的稳定性；若骨块小而薄，则选用2～3枚4.0 mm空心钉，自前或后经关节面埋头交叉固定。本组中仅1 例B3型骨折，因骨折块较小且偏于外侧髁远端，遂用3枚4.0 mm空心钉内固定，术后随访内固定稳定且骨折无再移位。

　　3.3 小结 绝经后妇女的股骨远端B型骨折发病率相对增高，同时骨质疏松增加了复位与固定的困难，也妨碍着膝关节早期康复锻炼，影响了治疗效果。我们采用拉力螺钉结合锁定接骨板技术治疗B1型和B2型骨折，多枚空心钉内固定治疗B3型骨折，对绝经后妇女患者取得了较满意的疗效。目前由于股骨髁上LISS钢板体积较大，我们仅能选用4.5 mm的胫骨平台“L”形锁定钢板相对减少手术创伤，相信随着小钢板螺钉系统在治疗关节周围骨折的研发和推广，老年骨质疏松性骨折的手术疗效将会进一步提高。

参考文献

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［2］Schatzker J，Lambert DC.Supracondylar fractures of the femur［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，(138)：7783.

［3］Manfredini M，Gildone A，Ferrante R，et al.Unicondylar femoral fractures：therapeutic strategy and longterm results.A review of 23 patients［J］.Acta Orthop Belg，2001，67(2)：132138.

［4］Hak DJ，Nguyen J，Curtiss S，et al.Coronal fractures of the distal femoral condyle：a biomechanical evaluation of four internal fixation constructs［J］.Injury，2005，36(9)：11031106.

［5］Nork SE.Supracondylar Femur Fractures：open reduction internal fixation［M］∥.Wiss DA.Fractures.2nd ed.Philadephia PA：Lippincott Williams & Wilkins，2006：361378.