前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫

　　　　 作者：沈宁江，林明侠，王先安，林庆彪，李一波

【摘要】 目的 探讨前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫的临床疗效。方法 回顾经前路减压内固定手术治疗的21 例胸腰椎爆裂骨折并截瘫的病例，并分析前路手术的优缺点、适应证及内固定的选择。结果 所有病例脊髓均获得有效减压，15 例获得随访，术后平均随访5.5年，发现植骨块融合良好，伤椎高度基本恢复，Cobb′s角由术前平均17°恢复到5°，Frankel分级恢复一级者5 例，恢复二级者5 例，无变化者5 例。结论 前路减压内固定术是集减压、复位、内固定、植骨融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法，但手术创伤大，出血多，应严格掌握手术指征。

【关键词】 胸腰椎骨折；截瘫；前路减压；内固定

　　Abstract：Objective To evaluate the clinical efficiency of anterior decompression and internal fixation for thoracolumbar spinal burst fracture with paraplegia.Methods 21 cases of thoracolumbar spinal burst fracture with paraplegia treated by anterior decompression and internal fixation were reviewed which the advantages and disadvantages，indications and options of internal fixation were analyzed.Results All spinal cords were decompressed effectively and all cases were followed up in the average of 5.5 years.The height of fracture vertebrae was recovered.The Cobb′s kyphosis angle was recovered from 17°preoperatively to 5°postoperatively.Besides，one grade was improved in 5 cases and 2 grade in 5 cases for Frankel grade scores.There was no improvement in 5 cases.Conclusion The method of anterior decompression and internal fixation is an effective approach which the decompression，reduction，internal fixation，bone grafting，deformity correction and reconstruction of spinal stability can be performed at one stage.But the main disadvantages are large injury and much hemorrhage in the operation.The operative indications must be strictly mastered.

　　Key words：thoracolumbar spinal fracture；paraplegia；anterior decompression；internal fixation

　　爆裂性骨折是一种常见的胸腰椎损伤。随着现代建筑业及交通运输业的迅猛发展，胸腰椎损伤特别是爆裂性骨折的发生率也明显上升。胸腰椎爆裂骨折多合并脊髓损伤及神经功能损害，遗留各种后遗症，给家庭和社会造成很大负担［1］。本院自1994年至2006年12月手术治疗胸腰椎爆裂骨折共360 例，其中应用后路减压椎弓根内固定系统治疗339 例，取得满意疗效［2，3］，对21 例骨折块明显突入椎管压迫脊髓的患者行前路减压内固定术，其中Kanade钢板内固定8 例，Zplate Ⅱ钛板内固定13 例，现报道如下。

1 临床资料

　　1.1 一般资料 男14 例，女7 例；年龄19～48 岁，平均35.5 岁。受伤原因：高处坠落伤10 例，车祸致伤8 例，重物压伤3 例。伤后至手术时间5～20 d。所有患者均有明显的胸腰背疼痛、畸形、活动受限。双下肢肌力、感觉、反射减退或消失，大小便障碍。按Frankel分类，A级8 例，B级3 例，C级10 例。所有病例术前均行X线照片及CT检查。病变部位：T11 2 例，T12 11 例，L1 6 例，L2 2 例。全部病例有后凸及侧凸畸形，其中后凸(Cobb角)平均17°，侧凸平均6°。CT检查示：椎体爆裂骨折，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的55％～80％，明显压迫脊髓。

　　1.2 手术方法 21 例均采用气管插管静脉复合麻醉，由于本组病变在T11～L2之间，全部采用左侧经胸、腹膜后入路，以病椎的形状来定位，结扎并切断病椎及其上下椎的节段动静脉。切除病椎上下椎间盘，由于椎体骨折多为后上缘骨折，系脊髓受压最严重的部位，为不加重脊髓损伤，减压先从后下角开始。先切除椎体后1/3，形成一骨槽，保留一层皮质，再用刮匙刮除，显露硬膜，使脊髓完全减压，迅速用明胶海绵压迫，减少出血。

　　Kaneda钢板内固定：于病椎上下方椎体的正侧方各打入椎体钢板1个，每个椎体钻入2枚螺丝钉，前螺丝钉垂直于椎体侧方，后侧者向前成15°，用外撑开器撑开，取合适高度髂骨骨块嵌入。套入两棒，上螺帽，根据侧凸的情况来调整压力的方向，一般前棒撑开，后棒加压。最后用两个棒间连结器固定。

　　Zplate Ⅱ钛板内固定：进钉点为上位椎体后上8 mm交点，下位椎体后下8 mm交点，用钻孔器向前10°打孔后，拧入长度合适的螺栓。用撑开钳撑开复位，取长度适宜的髂骨块植入。取出撑开钳后，选择合适的钛板置入，将多用及槽用垫圈套入螺栓顶部，旋上螺母，先不完全拧紧。用加压钳自钢板槽边及上椎体螺母间加压后，用螺母套板及扭矩套板分别将上、下螺栓螺母拧紧(80～100磅/英寸)。在上下椎体前外侧钛板相应的孔、槽上以开路器打孔后植入合适长度螺钉，螺钉方向与侧向中轴线成0°～10°。最后旋断螺栓露出部分。

2 结　　果

　　本组15 例获得随访，随访时间1～13年，平均5.5年。10 例神经功能均有恢复，其中5 例提高2级，5 例提高1级，5 例A级未恢复。X线评价：全组复查时植骨块已融合，畸形矫正良好，椎体高度基本恢复。后凸术前Cobb′s角平均17°，随访时为5°；侧凸术前Cobb′s角平均6°，随访时为2°。合并症：本组有1 例一个螺丝帽松动脱落，但复查时该例骨折已愈合，未造成严重影响。

3 讨　　论

　　3.1 前方固定器的生物力学及特点 根据Benzel生物力学的观点，不负重的脊柱瞬时旋转轴在矢状面位于椎体的中部，即脊柱各节段的运动中心位于椎体椎间盘的中部。而脊柱损伤，特别是爆裂型骨折，其运动中心丧失运动功能。根据Denis的三柱理论，椎体爆裂骨折后破坏前中柱，出现脊柱不稳定。椎体为脊柱的主要负重部分，椎体损伤导致负重障碍。而前路固定器系统可固定前中柱，固定运动中心，增强脊柱的负重功能。故前路减压内固定术为集减压、复位、固定、植骨融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法。

　　由于Kaneda前方固定器结构上的特点，即双螺丝钉、双棒，固定力强，且起到平衡作用，使脊柱活动时螺丝钉不至于成为其活动轴；两棒不等长，椎体螺丝钉不在同一平面上，使固定器形成一梯形结构，防止固定器平行移动；利用椎体钢板及棒间连结器，四钉两棒连成一整体，使固定力明显增强。同时由于Kaneda固定器最短可只固定一个椎间，固定范围小，减少正常椎间的固定，较大限度地保存了脊柱的活动性。

　　本组应用Zplate Ⅱ内固定系统体会到该系统的一些优越性：a)设计合理，钛板与椎体弧形侧面紧贴，板的周缘圆钝，不易损伤周围组织，板钉的长度配套，规格齐全，术中选择方便。b)工具简单、实用、安全，操作方便，易于掌握，有利于缩短手术时间。c)具有撑开、加压的功能，既能纠正后凸畸形，又能对植骨块加压，以达到防止骨块松动移位及不愈合的情况。d)板、钉为纯钛制成，有良好的组织相容性及耐腐蚀性，术后不影响CT、MRI等检查；如无并发症，可终身不取出。e)材料轻巧，固定牢靠，不易变形、折断。该内固定系统为带锁螺钉，螺钉不易松动退出，可用于骨质疏松病人。

　　Hitchon［4］对胸腰椎锁定钢板、ZPlate与Kaneda进行了对比性研究，结果表明，这些器械在抗屈曲、伸展、侧屈轴向旋转方面的固定强度，都能满足脊柱固定稳定性的需要，其中，Kaneda器械优于ZPlate和胸腰椎锁定钢板器械。Breeze［5］对前路器械螺钉的强度以及是否穿过椎体对侧皮质进行研究发现，螺钉拔出的强度与椎体骨质的强度有关，骨质的强度好，抗拔出的强度高，否则较差。若穿过椎体对侧皮质，拔出的强度将增加25％～44％，但也要权衡增加血管损伤的危险性。

　　3.2 手术适应证 前路手术目的是：椎管减压解除对脊髓和神经的压迫，恢复脊柱的对位，达到损伤段脊柱的骨性愈合。单纯行前路减压和支撑植骨固定后，如不用内固定，不能达到脊柱的稳定直至产生骨性愈合，故内固定是必须的。尽管前路手术治疗胸腰椎骨折有众多优点，但还是要根据实际情况，严格掌握手术适应证［6］：a)椎体爆裂骨折前、中柱损伤严重，而后柱结构未破坏的截瘫患者；b)骨块游离至椎管前方，椎管占位超过50％，脊髓明显受压；c)后路手术后仍残留33％的椎管压迫并有神经压迫症状者；d)对于后路手术已作了坚强的内固定而截瘫未见改善者，此时只作前路减压而不作前方固定；e)陈旧性爆裂性骨折伴不全瘫后凸畸形后路难以矫正者。

　　本组21 例爆裂型骨折，前中柱损伤严重，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的55％～80％，明显压迫脊髓，而后柱结构损伤较小。前路手术减压固定可直视下切除压迫物，扩大椎管，减压彻底，且能恢复椎体的高度。

　　3.3 前路减压内固定手术的优缺点 前路减压手术较后路减压手术更彻底、持久，在直视下切除椎管前方的致压物，损伤脊髓的机会小；前路手术不破坏相对稳定完整的后柱韧带复合结构，对脊柱运动单位的解剖状态损伤最小，保留了后柱的部分功能，且无后路椎板切除后的瘢痕继发压迫之忧；前路内固定器械可以明显增加脊柱在各个方向上的稳定性，符合生物力学特点；植骨块和内固定器械直接重建前中柱骨折的椎体和破裂椎间盘的负重功能，而且所受的力臂短、力矩小，有利于脊柱稳定，减少了内固定物松动和疲劳断裂的机会；前路植骨床血运丰富，植骨块大，由于所受压应力作用，融合快，愈合后强度大。前路减压内固定手术的缺点：a)与后路手术相比，前路手术创伤大、出血多，手术时间长，手术操作在重要脏器、大血管周围进行，容易损伤胸膜、大血管、腹腔脏器、胸导管和神经根等［7］；b)对合并后柱损伤的病例，如胸腰椎骨折脱位合并有前后方或侧方移位时，复位及安置前路内固定系统手术有一定难度，且不能使椎体复位；c)材料价格较贵，制约了许多有适应证病例的普及应用；d)固定节段一般不超过4个椎体。

　　关于前路和后路固定的选择一直争议不断。本院360 例胸腰椎爆裂骨折中仅21 例有前路减压内固定的手术指征，而绝大多数病例(94.2％)应用后路减压椎弓根内固定取得满意疗效。Eichholz等［8］的生物力学测试结果表明，与单纯前路植骨固定或单纯多节段后路固定相比，前后路联合固定不能增加稳定性，单纯多节段后路固定比单纯前路植骨固定更稳定，特别是在后伸方向上。因此建议如果爆裂性骨折椎管需要直接减压，则单纯选择前路减压植骨内固定即能提供足够的稳定性，如不需要直接减压，则单纯后路多节段固定也能提供足够的稳定性，前后路联合固定可用于相邻双节段骨折或三柱损伤。

参考文献

［1］王向阳，戴力扬.胸腰椎爆裂性骨折的生物力学研究进展［J］.中华骨科杂志，2006，26(7)：487490.

［2］沈宁江，林明侠，林庆彪，等.国产通用型脊柱内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(12)：12.

［3］沈宁江，林明侠，林庆彪，等.RF、AF系统内固定治疗胸腰椎骨折［J］.临床骨科杂志，2002，5(3)：180182.

［4］Hitchon PW，Goel VK，Rogge TN，et al.In vitro biomechanical analysis of three anterior thoracolumbar implants［J］.J Neurosurg，2000，93(Suppl 2)：252258.

［5］Breeze SW.Biomechanical study of anterior thoracolumbar screw fixation［J］.Spine，1998，23(17)：18291831.

［6］解京明，王大兴，张颖，等.前路减压内固定术治疗胸腰椎骨折(附82例报告)［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(4)：247249.

［7］王清，钟德君，谭美云，等.胸腰椎骨折伴截瘫前路减压固定术并发症分析［J］.中华创伤杂志，2005，21(2)：116120.

［8］Eichholz KM，Hitchon PW，From A，et al.Biomechanical testing of anterior and posterior thoracolumbar instrumentation in the cadaveric spine［J］.J Neurosurg Spine，2004，1(1)：116121.