【摘要】 目的 探讨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效。方法 本组应用逆行交锁髓内钉，结合手法复位、有限切开复位加C型臂X线机透视和小切口经皮等微创技术，治疗股骨远端骨折。按AO/ASIF标准分类：A型骨折12 例，C1和C2型骨折6 例。固定18 例股骨远端骨折。结果 术后随访6～20个月，骨折全部愈合，无膝内翻及外翻无严重并发症，优11 例，良5 例，可2 例，疗效满意。结论 股骨远端骨折应用逆行交锁髓内钉固定，掌握其手术适应证，术中在C型臂X线机透视下使骨折确切复位，注意股骨远端的力线恢复，膝关节功能满意。
【关键词】 股骨远端骨折 逆行交锁髓内钉 内固定
股骨远端骨折的治疗较为困难，往往导致膝关节功能障碍，甚至出现残疾。本组自本院2003年3月至2007年6月，应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折24 例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18 例，男12 例，女6 例；年龄26～61 岁，平均35.2 岁。受伤原因：骑摩托撞伤6 例，汽车撞伤9 例，高处坠落伤3 例。左侧10 例，右侧8 例。其中开放伤2 例。按AO/ASIF标准分类：A型骨折12 例，C1和C2型骨折6 例。合并脑外伤3 例，合并其他部位骨折3 例。所有病例均在伤后1周内手术。
1.2 手术方法 采取硬膜外连续麻醉或全麻，仰卧体位，患侧用气囊止血带。2 例开放骨折均在8 h内一期清创行骨折复位内固定术。闭合骨折在C型臂X线机监护下闭和复位内固定5 例，小切口辅助复位内固定11 例。屈膝45°～60°，垫高股骨远端以利于骨折复位，自髌骨下极至胫骨结节作纵切口，从正中劈开髌韧带进入关节腔，于髁间窝后交叉韧带附着点前方0.5～1 cm确定进针点。C型骨折采用膝前正中切口小于5 cm和髌内侧关节囊进入关节腔，复位关节内骨折块，克氏针临时固定髁间骨折，拉力螺钉固定髁部后去除克氏针，但要留出主钉打入位置。沿股骨纵轴方向钻孔并沿导针扩髓后，选择长度和直径都合适的逆行交锁髓内钉主钉逆行置入。安装定位器，远近端分别安装2枚锁钉。C型臂X线机透视下见骨折复位满意，主钉和锁钉位置正常后，冲洗关节腔。本组6 例骨折粉碎严重，有骨缺损，采用自体髂骨植骨。
1.3 术后处理 术后所有病人均未行石膏托固定，术后疼痛消失即行股四头肌等长功能锻炼。7～15 d后下肢膝关节CPM功能锻炼，膝关节锻炼至90°后开始行膝关节主动和被动相交替的膝关节功能锻炼。平均4周开始不负重下地站立和行走。所有患者均在X线显示骨折愈合后开始完全负重。
2 结 果
本组病例术后X线显示股骨远端骨折位置好，所用病例随访6～20个月，平均14个月，骨折均愈合，愈合时间4～6个月，平均5个月，所有病例未发生感染、畸形愈合、主钉和锁钉断裂，未出现关节腔内感染等并发症。膝关节活动95°～135°，95°为C型骨折1 例。根据Merchan膝关节功能评分标准［1］：优11 例(膝关节伸至15°，屈至130°，无疼痛及行走障碍)，良5 例(膝关节伸至30°，屈至120°，偶有疼痛及轻度行走障碍)，可2 例(膝关节伸至40°，屈至90°～110°，活动疼痛及中度行走障碍)，优良率88.8％。
3 讨 论
股骨远端骨折是关节周围的骨折，治疗上要求骨折解剖复位、坚强内固定和关节早期功能锻炼，以达到关节功能的最大程度的恢复。以往多采用95°髁钢板及动力髁螺钉治疗股骨髁上骨折和髁间骨折，两种内固定也是目前应用比较广泛的内固定材料，但对术者的要求比较高，髁钢板的瞄准系统需要三维平面的准确定位，入钉点要求严格，只要其中一个方向出现偏差，将导致骨干轴线的偏移，出现膝关节内翻、外翻、旋转畸形及钢板断裂［2］等并发症。他们存在操作复杂、创伤大、感染率高，对骨质疏松及髁间严重粉碎骨折难以达到有效固定，钢板应力遮挡大，去除钢板后易发生再骨折。
Green，Seligson和Henry设计的股骨逆行交锁髓内钉(GSH)，由股骨远端进钉，明显扩大了髓内钉的使用范围。股骨髁上逆行髓内钉的设计原理更符合骨折部位的生物力学，是一种均分负荷型的内固定装置，允许负荷通过骨折部位［3］，可以有效的控制骨折远端向后移位和旋转移位，有助于力线的恢复和稳定，大多数病例在早期就可进行膝关节的主动功能锻炼，操作相对简单，对骨折部位的血运损伤小。适合A、C1和C2型骨折，在临床上得到了广泛的应用［4］。
手术要点：a)进针点的确定非常重要，是手术的关键。要求在髁间切迹的中央进针，在后交叉韧带的前方，确保进针点位于股骨两髁的正中心。要参照股骨髁来调整髓内钉入口的对线方向，因此时股骨干尚未与股骨髁完全复位，故不应将股骨干作为参照，否则易导致膝内外翻畸形。b)对于手法复位失败的闭和骨折采用小切口或有限切口。术中应注意骨折复位与保护骨折块血供并重的原则［5］，血运破坏其不利因素可能远大于解剖复位带来的好处［6］，故术中应摒弃为解剖复位而大量剥离骨膜及骨折块上软组织的方式。c)髓内钉尾应以距关节软骨面下2～5 mm为准，钉尾过长可造成膝关节屈曲时与髌骨撞击，过深可导致二次取钉困难。d)入钉方向应有5°～10°的外翻角，如果与股骨髁关节面垂直，会出现内翻畸形。正确的方向是在C型臂X线机透视下正侧位均在股骨干髓腔的轴心。
对于关节周围的骨折，术后早期关节功能锻炼是防止关节功能障碍的关键。股骨逆行交锁髓内钉可靠的固定为早期功能锻炼提供了保证，应强调早锻炼，晚负重的原则。赵昌平等［7］报道，术后早期借助CPM行膝关节功能锻炼，取得良好效果。早期CPM功能锻炼可以减少肿张，防止关节黏连、挛缩、僵硬，有效提高关节活动度，同时改善软骨细胞的代谢，避免创伤性关节炎的发生。功能锻炼前应对骨折治疗的稳定性及患者的其他情况进行客观评估，制定个体化的康复锻炼。
逆行交锁髓内钉也存在一定的局限性，需两次进入关节腔，对膝关节的结构会造成一定的损害。膝部疼痛及膝关节活动受限是应用逆行交锁髓内钉术后最常见的并发症。除了股骨髁部骨折和膝关节韧带结构损伤的因素外，其中逆行穿钉路径引起的髌腱炎及膝关节内外异位骨化、黏连而导致的关节挛缩是其主要原因。为了减少并发症的发生，术中不能损伤股四头肌的伸膝装置，不剥离髌上囊，用可吸收丝线缝合关节囊。手术结束前应注意清理关节内碎屑，以免引起术后关节交锁和关节面磨损。
逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折虽然有髌骨撞击综合征，远期后交叉韧带机化，髌下脂肪垫劳损，关节软骨退化等问题。但其操作简单、创伤小、影响骨折周围血运少，利于骨折愈合的特点，特别适合A、C1和C2型骨折，掌握其适应证就可取得较好的疗效。
参考文献
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［6］廖浩，方煌，陈安民，等.60例四肢长管骨骨不连的原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16)：1207²1209.
［7］赵昌平，冯和林，张英泽，等.逆行交锁髓内钉结合CPM治疗股骨远端骨折［J］.实用骨科杂志，2006，12(3)：252.