【关键词】 髋臼骨折
髋臼骨折多为高能量的严重创伤，骨折累及关节面，移位形式复杂、合并伤多，髋臼部位解剖深而且特殊，故治疗难度大。对移位的髋臼骨折保守治疗无法恢复股骨头与髋臼的匹配关系，最终发展成骨关节炎，疗效不佳。近20年来，随着内固定技术和影像学的发展，越来越多的骨科医生主张手术治疗移位的髋臼骨折。
1 手术指征
由于髋臼骨折多为高能暴力型骨折，骨折类型复杂、并发症多、病人一般情况重，任何手术都应针对个体情况综合分析，总的原则是使关节面解剖复位，坚强内固定，早期行髋关节的功能锻炼。
一般认为髋臼骨折的手术指征为：a)骨折累及髋臼负重顶且移位大于3 mm；b)关节内有游离碎骨片；c)后壁骨折缺损大于40％；d)股骨头脱位或半脱位手法复位失败者；e)股骨头骨折；f)合并坐骨神经损伤需同时探查者；g)多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折，保守牵引治疗无法发挥作用的。目前，多数学者均认为髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位，该区的复位程度与预后显著相关。若臼顶受损区复位不良，关节负重面减少、应力集中，关节软骨变性而继发创伤性骨关节炎。Matta等［1］首先提出顶弧角的概念，并认为内顶弧角小于30°、前顶弧角小于40°、后顶弧角小于50°提示负重顶受累。Vrahas 等［2］通过新鲜关节标本模拟不同顶弧角的髋臼横形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折，给予垂直加载800～1 600 N，发现内顶弧角小于等于45°、前顶弧角小于等于25°、后顶弧角小于等于70°者髋关节稳定性明显受损，应手术治疗。髋关节的稳定性与骨折线的位置及加载大小均相关。严重的骨质疏松症会限制固定的牢度和持久性，因此对老年髋臼骨折行手术治疗仍需谨慎。
2 手术时机
一般认为手术于伤后4～7 d进行，此时深部的创伤性出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的准确复位并减少出血量。但有以下几种情况建议急诊手术：a)难复性的髋关节后脱位；b)合并大的血管损伤；c)髋关节后脱位同时伴有股骨头骨折或坐骨神经损伤。有以下合并损失时，建议急诊先行合并损伤手术，4～7 d后再进行髋臼骨折的手术：a)合并同侧股骨颈骨折，先急诊行股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术；b)合并同侧股骨干、膝关节、胫腓骨、踝关节骨折，先急诊处理这些骨折，并做到牢固固定，以利于髋臼骨折手术时对同侧肢体的活动不受影响。Mears等［3］报道伤后2 d、3～10 d、11～21 d手术的解剖复位率分别为76％、68％和54％；伤后11 d后手术的解剖复位率显著低于10 d内手术(P＝0.002)。伤后超过3～4周因髋臼周围血供丰富，骨痂生长迅速，虽X线片显示仍有相当“清晰”的骨折线，但术中已难以辨认，使骨折的暴露、复位及固定困难，出血增多，从而降低了手术的疗效。王钢等［4］认为陈旧性骨折若为简单骨折或仅累及一个柱和壁的骨折最好手术治疗，且术后效果良好。至于3～4个月以上的陈旧性髋臼骨折，基本上已失去切开复位的机会。
也有作者认为髋臼骨折患者在入院后24 h内行手术治疗可以明显缩短住院时间，减少多器官功能不全的发生并改善术后关节功能［5］。
3 手术方法
3.1 切开复位内固定
3.1.1 手术入路的选择 切开复位内固定是治疗移位髋臼骨折最主要的治疗方式，而正确选择手术入路是获得良好骨折暴露、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素之一。由于髋臼解剖结构复杂，故至今为止任何手术入路都无法满足所有类型的髋臼骨折的需要，但特定的骨折类型总有一个最合适的入路。目前常用的髋臼骨折手术入路有髂腹股沟入路、K－L(Kocher－Langenbeck)入路、扩展的髂股入路、联合入路、“Y”形入路、改良的Stoppa入路等。a)髂腹股沟入路：主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横形、“T”形、双柱等骨折。该入路由Letournel倡导，术中仅需剥离髂肌，可充分显露前柱及髂骨、骨盆的内侧面，近端可显露骶髂关节，远端可显露方形区，且术后异位骨化发生率低，但不能直视关节面，复位固定技术要求比较高。Letournel等［6］应用该入路治疗39 例简单髋臼骨折和156 例复杂髋臼骨折，其中简单骨折解剖复位率达85％，复杂骨折达73％，同时没有一例发生异位骨化。b)K－L入路：适用于治疗后柱、后壁骨折和以后方移位为主的横形、“T”形等骨折。术中切开或经撕裂的关节囊尚能直视髋臼关节面，有助于复位，清除关节内游离碎骨片，处理股骨头骨折等。其缺点是对前柱暴露有限，损伤坐骨神经、臀上动脉的风险较大，术后下肢外展肌力将受影响，异位骨化的发生率也高于髂腹股沟入路。同时该入路可以在术中扩大转子截骨，以增加对髋臼上壁和后柱上部的暴露。Siebenrock等［7］认为大转子截骨可增加手术视野，减少因损伤外展肌群而引起的肌力下降，其他并发症如异位骨化等无明显增加。但有学者认为截骨会明显增加异位骨化的发生率［8］。c)扩展的髂股入路：可用于治疗累及臼顶的横形骨折、横形加后壁骨折、“T”形骨折、前柱加后方半横形骨折及双柱骨折等严重的髋臼骨折，尤其适用于陈旧性骨折。该入路的优点是能同时暴露髋臼前后柱，有利于解剖复位。但由于要从髂骨翼上剥离整个臀肌，损伤大，出血多，若后柱骨折已损伤臀上动脉，可能导致臀肌的坏死。加上术后异位骨化的发生率也明显增加，可高达85.7％［9］，目前该入路使用的越来越少。国内吴新宝等［10］亦认为扩展的髂股入路对软组织损伤大，术后并发症多，故他们已于1997年放弃了这一入路的使用。并认为前后联合入路优于扩展的髂股入路。d)联合入路：即K－L入路加髂腹股沟入路，其适应的髋臼骨折类型与扩展的髂股入路相似，但它对髋臼前后柱的显露更加彻底，且严重异位骨化的发生率大大低于扩展的髂股入路，故越来越多的学者主张使用联合入路。Moroni等［11］报道18 例患者仅7 例发生Ⅰ°～Ⅱ°异位骨化，且无一例发生功能障碍。选择联合入路的第一要点是第一切口的选择，根据影像学的显示，哪一柱受累最严重，移位最大，有明显的旋转，就首先选择最容易暴露那个柱的入路。据Routt等［12］报道，在他的病例中，术前计划有44 例病人需要使用联合入路，但其中20 例仅使用一个切口就达到了复位内固定的目的。e)“Y”形入路：又称三射入路，能提供与扩展的髂股入路相似的显露，且能较好避免损伤臀上血管神经束。但该入路对骶髂关节及髂后上棘临近区暴露受限，且术后异位骨化的发生率亦较高，Alonso等［9］报道其高达52.6％。f)改良的Stoppa入路：适用于累及前柱或前壁的骨折。前方Stoppa入路最早用于治疗腹壁疝，通过Cole和Bolhofner的改良和提倡，用于治疗髋臼骨折，可以极好的显露骨盆和髋臼的前内侧面，对股血管、神经的干扰较小。其缺点和髂腹股沟入路一样不能直视关节面及后方结构。
除常用的手术入路外，许多学者提出了一些改良的手术入路。王钢等［13］对扩展的髂股入路进行了改良，减少了术中的损伤和出血。Kloen等［14］结合髂腹股沟入路和髋关节前外侧入路提出了改良的髂腹股沟入路，增加了对前柱下部、前壁、方形区、髋关节内的暴露，并能减少股外侧皮神经的损伤。Qureshi等［15］提出了改良的耻骨联合上方入路，能暴露整个骨盆环内侧，可直视四边体，适用于累及四边体同时伴有股骨头内移的髋臼骨折。
3.1.2 复位与固定 复位与固定是髋臼骨折手术中最复杂、最困难的环节。骨折复位应该用尽可能小的创伤恢复髋关节面的平整，并且能保存股骨头和骨折块的血运。由于髋臼是一个复杂的几何体，具有各种曲线和弧度，所以在复位的概念、方法上也不同，不但需要专用的骨盆髋臼复位器，还要有熟练的助手相配合。a)专用的器械：AO组织设计了一系列复位器械以协助复位，常用的复位器械包括顶棒、顶盘、Farabeuf齿钳、非对称性Farabeuf齿钳、Tenaculum松质骨复位钳、Matta球端弯钳和直钳、AO骨盆复位钳等。并有一些特殊的显露器械如坐骨神经牵开器和Ganz牵开器。b)复位技术：牵引是最基本的骨折复位方法。对移位严重的骨折徒手牵引难以复位，可以采用带T形手柄的Schanz螺钉拧入股骨颈或坐骨结节牵引及控制骨折的旋转移位。对于张力大的主骨折端可采用两螺钉复位方法，通过准确的置入两枚螺钉对骨折端进行加压、牵开、水平移位以及旋转。复位的顺序：若有骶髂关节脱位和移位的骶骨骨折通常先予以复位，然后有步骤地从周边向髋臼复位，先复位柱的骨折然后再复位壁的骨折［16］。c)固定技术：手术治疗必须达到坚强的内固定才能保证早期功能锻炼，临床上多采用重建钢板或拉力螺钉来固定髋臼骨折。陆爱清等［17］对左右配对的24个髋关节标本按不同的内侧顶弧角截骨，建立横形骨折模型，分别用前柱钢板加后柱螺钉、前柱螺钉加后柱钢板、后柱双钢板及前柱单钢板等四种方法对骨折模型进行内固定稳定性比较，结果前柱钢板加后柱螺钉、前柱螺钉加后柱钢板方法较理想，其中前柱螺钉加后柱钢板最佳。钢板固定的优点在于生物力学的稳定，但对暴露的要求较高，需行广泛的骨膜下剥离。拉力螺钉固定的创伤相对较小，不需要太大的暴露范围，在临床上累及前后柱的骨折可以经单一入路在拉力螺钉的辅助下完成双柱的固定。前方入路可以自髂窝沿后柱的长轴固定，同样后方入路也可以自髋臼顶上方沿前柱的长轴固定［18，19］。拉力螺钉尚能在特殊仪器辅助下或影像导航下经小切口或经皮放置。但其生物力学稳定性较差，且易穿入关节内，对小骨块难以固定。另外也有学者报道用钢丝或钢缆结合钢板固定移位髋臼骨折取得较满意的疗效［20，21］。钢丝辅助固定适用于骨折线延伸到坐骨大切迹的骨折。
3.2 影像技术引导下的经皮内固定 影像技术的发展使经皮内固定技术成为可能。目前主要有两种影像导航方式，一种是基于CT的导航系统，其优点是能提供手术部位的三维数据，从而获得精确的导航；缺点是三维模型数据在骨折手术复位前采集，不能在术中及时更新，只适用于轻度移位或术前能闭合复位的骨折，应用价值有限。另一种是基于C型臂X线机的导航系统，即虚拟C型臂透视导航技术，通过术中即时获得手术部位多平面的图像数据并在术中予以应用。其优点是能在术中骨折复位后及时更新导航所需的图像数据，减少了反复透视带来的射线危害；其缺点是只能提供二维图像，不能提供横切面的导航，且当术中体位影响难以获得标准的正侧位像，必须摄足够的斜位像，术者对放射解剖要非常熟悉。目前除后壁骨折外多可采用经皮内固定技术，但由于闭合复位技术不成熟，闭合复位经皮内固定技术多用于无移位或微小移位的骨折。Mouhsine等［22］对21 例平均年龄达81 岁，骨折移位小于2 mm的髋臼骨折患者，采用透视下经皮松质骨螺钉固定，术后1 d即可坐起，4周后可部分负重，骨折平均12周愈合，平均随访3.5年，17 例疗效满意，无一例出现术中术后并发症。Crowl等［23］采用闭合复位和经皮拉力螺钉固定前柱骨折23 例，3 例失败改用钢板螺钉固定，23 例中有8 例涉及后半横行骨折，CT引导10 例，C型臂X线机透视导航4 例，计算机辅助的虚拟透视9 例，平均移位术前为8.9 mm降至2.4 mm，无内固定失效发生，没有感染和医源性神经血管损伤，没有典型异位骨化发生。随访2年，平均髋关节功能评分91分，疗效满意。
目前影像导航技术引导下的经皮内固定在国内少有开展，它具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。尤其适用于老年人髋臼骨折，代表着以后手术的发展方向，值得注意。
3.3 初期全髋关节置换 髋臼骨折后一般不直接行全髋关节置换术。对于老年人骨质疏松常合并严重的髋臼、股骨头、股骨颈骨折和关节面不可逆的破坏如广泛的压缩、软骨磨损及估计预后极差者可以尝试采用初期全髋关节置换手术。Mears等［24］报道了57 例平均年龄为69 岁髋臼骨折患者，于伤后平均6 d(1～20 d)行全髋关节置换，术后平均随访8.1年(2～12年)，所有假体均未发生松动，优良率达79％，平均Harris评分89分，认为一期行全髋关节置换经过严格选择的髋臼骨折患者，特别是老年患者，可获得一个无痛、活动良好的髋关节，疗效相当满意。但初期行全髋置换术髋臼杯假体的固定，防止近期松动是治疗的难点，需要有具有熟练的髋臼骨折和全髋关节置换手术技巧的医生施行。故目前初期全髋关节置换治疗髋臼骨折尚不能推广。
4 展 望
髋臼骨折尽管在手术时机、手术入路、内固定的选择尚存在争议，但如何提高解剖复位率、减少手术创伤应当是以后研究的重点。随着内固定器材的发展、术中监测及导航技术的应用，髋臼骨折的将趋向微创治疗，特殊仪器辅助下的微创手术及经皮内固定将在临床中得到更广泛的应用。
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