双切口双钢板加植骨治疗高能量胫骨平台骨折

【摘要】 目的 研究双切口双钢板加植骨治疗高能量胫骨平台骨折的临床疗效。方法 自2002年3月至2007年3月，对我院收治的32 例高能量胫骨平台骨折患者，采用双切口双钢板加植骨的方法进行手术治疗，所有患者术后第1天起即进行膝关节功能锻炼。结果 所有患者均获8～36个月随访，平均19.4个月。骨折均获骨性愈合。膝关节功能采用Merchant评分标准评定，优20 例，良9 例，可3 例，优良率90.6％。结论 采用双切口双钢板加植骨治疗高能量胫骨平台骨折，应用微创技术避免对胫前皮瓣和骨折端血供过分破坏、正确选择手术时机、术中良好的复位固定和植骨、早期恰当的功能锻炼可提高胫骨平台骨折的疗效。

【关键词】 胫骨平台；骨折固定术；双钢板；双切口

　　Abstract：Objective To evaluate the clinical effects of treatment of highenergy fractures of tibial plateau with two incisions，double plates fixation and bone graft.Methods From March 2002 to March 2007，32 patients with highenergy fractures of tibial plateau received surgical treatment with two incisions，double plates fixation and bone graft in our hospital.Exercises to recover the function of knee joint went on gradually from the first day after operation for all the cases.Results All cases were followed up for 8～36 months.All the fractures healed satisfactorly.According to Merchant evaluation system，the knee function was excellent in 20 cases，good in 9 cases，and fair in 3 cases.The excellent and good rate was 90.6％.Conclusion The treatment of highenergy fractures of tibial plateau with two incisions，double plates fixation and bone graft can avoid damaging the blood supply to the pretibial skin flap and the fracture ends.Good timing of surgery，correct reduction and bone graft，and early right functional exercise will enhance the curative effects of the tibial plateau fracture.

　　Key words：tibial plateau；fracture fixation；double plates；two incisions

　　胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，治疗不当常遗留骨折不愈合、创伤性关节炎及膝关节功能障碍等并发症［1］。曾炳芳等［2］指出，由于伤情复杂，胫骨平台骨折的变数很大，其治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战。而高能量所致的AOC型胫骨平台骨折因骨折线复杂，在治疗中更具挑战性。我院自2002年3月至2007年3月间应用双切口、双钢板及植骨的方法治疗C型胫骨平台骨折32 例，取得了较满意的疗效，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共32 例，男22 例，女10 例；年龄19～65 岁，平均43 岁。受伤原因：车祸伤21 例，高处坠落伤8 例，重物压伤3 例。按AO标准分型［3］，所有骨折均为C型，其中C1型16 例，C2型12 例，C3型4 例。闭合性骨折26 例，开放性骨折6 例均为Ⅱ度损伤。入院时间为伤后2～10 h。伤后48 h内行手术治疗24 例，包括6 例开放性骨折；8 例闭合性骨折在伤后7～10 d内其软组织情况改善后进行手术。所有病例入院后均常规行X线和CT检查，以确定骨折粉碎的程度及需要固定的主要骨折块部位。对于不能急诊手术的患者，入院后即行跟骨牵引，患肢抬高，同时加用脱水剂等治疗，待患肢肿胀消退、皮肤出现皱纹后再予手术。

　　1.2 手术方法 采用腰麻加持续硬膜外置管麻醉，患者取平卧位，患侧大腿上气囊止血带，膝关节下垫高使之屈曲成45°。采用膝前外侧切口联合后内侧小切口，先沿胫骨内侧缘做6～8 cm后内侧切口，纵行劈开“鹅足”，将其向前牵开，暴露胫骨，内侧胫骨平台骨折块一般较大，用点状复位钳牵引复位，恢复胫骨内侧柱的支撑力线，然后用一块合适长度的重建钢板预弯后固定胫骨内侧。再行膝前外侧切口，从半月板下方暴露外侧关节面，直视下检查关节面塌陷情况，通过在塌陷平台下方3 cm骨皮质处开一骨窗或通过骨折本身的裂缝用小骨刀撬起塌陷的关节面骨折块，使关节面平整，临时用几枚细克氏针固定关节面，再取自体髂骨块或人工骨植入平台下缺损处，经C型臂X线透视复位植骨满意后，最后置入胫骨平台外侧解剖型钢板固定。见图1～2。对术中发现的半月板损伤，用30可吸收缝线修补；对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，用经胫骨前内侧克氏针钻孔后细钢丝固定；对胫骨结节撕脱骨折用1～2枚拉力螺钉固定。

　　图1胫骨平台骨折术前X线片 图2胫骨平台骨折术后X线片

　　1.3 术后处理 术后置负压引流，48～72 h内拔除。患肢抬高以减轻肿胀，不加用外固定，棉垫加压包扎，同时配合冰块冷敷。术后常规使用抗感染治疗5～7 d，开放性骨折适当延长。所有患者术后第1天起即开始行CPM机功能锻炼来预防关节黏连，并根据内固定的牢固程度来调整锻炼的幅度和频率。嘱患者行股四头肌等长收缩功能锻炼来预防肌萎缩。术后2周拆线，术后4周扶拐下地，患肢不负重，3个月后患肢逐渐负重。

2 结　　果

　　本组病例均获随访，随访时间8～36个月，平均19.4个月。全部骨折X线片示胫骨关节面平整，膝关节力线恢复，均获骨性愈合。1 例Ⅱ度开放性骨折术后出现皮肤浅表感染，1年后取除内固定物并行关节松解，膝关节活动度为0°～90°；2 例远期发生创伤性骨关节炎。治疗效果参照Merchant评分标准［4］，按功能、疼痛、步态、膝关节稳定程度及活动范围等项目进行综合评分，其中优20 例，良9 例，可3 例，优良率为90.6％。

3 讨　　论

　　3.1 手术目的及要求 胫骨平台骨折是负重的关节内骨折，而AOC型骨折多由高能量损伤所致，由于骨折移位、关节面塌陷、软组织损伤等增加了治疗难度。如不早期修复，破损的关节面可导致创伤性关节炎的发生，膝关节产生功能障碍，甚至关节强直。因此，胫骨平台骨折治疗的目的是获得良好的对位关系和活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生［5］。要达到此目的，应根据关节内骨折的特点，必须做到：a)根据骨折和软组织损伤情况，正确把握手术时机；b)术中操作以微创为原则，减少对软组织的进一步损伤；c)关节面应尽可能达到解剖复位，保持关节面的平整；d)确实有效的内固定以能使关节早期做功能锻炼为原则；e)恰当的植骨以维持关节面的平整和防止二次塌陷；f)修复损伤的半月板和韧带，防止关节的不稳定。

　　3.2 手术时机 高能量胫骨平台骨折大多由直接暴力所致，常合并明显的软组织肿胀或软组织损伤。对这类严重骨折，除了开放性骨折或合并有骨筋膜室综合征及血管损伤的需急诊手术外，我们主张能早期手术的闭合性骨折也应争取早期手术，甚至急诊手术。理由是：a)急诊手术时骨折的复位相对简单容易；b)骨折复位固定后能减少移位的骨折块对软组织的进一步顶压；c)减少骨折端的进行性出血，从而减轻局部的张力；d)手术引流能清除关节腔和筋膜间隙内的积血，以减轻关节内的压力，避免骨筋膜室综合征的发生；e)早期手术固定能早期进行功能锻炼。本组18 例闭合性骨折在伤后48 h内进行手术，效果满意。当然，对于伤后时间较长，局部软组织肿胀明显，且已有张力性水疱的闭合性骨折患者，应先作跟骨牵引，抬高患肢，同时应用脱水剂，治疗7～10 d左右肿胀消退、皮肤出现皱纹后再行手术治疗，此时皮瓣发生坏死感染的概率将明显减少。

　　3.3 植骨方式 对于高能量胫骨平台骨折，良好的恢复塌陷关节面及恰当的植骨显得尤为重要。由于骨折的复杂性，塌陷的关节面均存在不同程度的粉碎，为了防止复位过程中进一步损伤关节面，作者先在平台下3 cm处开窗，然后采用顶撬法慢慢复位，并强调术中C臂X线机不同角度的监视，直至关节面达到解剖复位。对于植骨材料，通常采用自体髂骨或人工骨。本组18 例采用自体骨，14 例采用人工骨。植骨对塌陷的关节面有支撑作用，并有利于钢板的固定。植骨时注意不要过多地填塞，以免造成骨折分离移位［6］。

　　3.4 双钢板固定的特点 高能量所致的胫骨平台骨折，内侧偏后常存在着一个大的骨块，先复位内侧骨块，并按照抗滑模式应用一块重建钢板或1/3管型钢板固定，把双髁骨折变成单髁骨折。然后按照单髁骨折的手术原则进行复位、植骨、支持钢板固定。内侧应选用小型钢板固定以减少对软组织的广泛剥离，避免加重软组织的损伤，外侧支持钢板应首选解剖型钢板，因其更能贴近骨面，使固定更加牢固。生物力学研究表明，胫骨外侧角钢板联合内侧小钢板固定后，胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧角钢板固定的4倍，且胫骨平台可即刻获得稳定［7］。在做外侧支持钢板固定时，要注意钢板最上方的固定螺钉应尽量靠近关节面软骨下骨皮质，并且螺钉的长度要求远端到达内侧骨折块并穿出骨皮质，以最大限度地防止关节面的塌陷。穿出内侧骨折块皮质的螺钉同时也把内、外髁骨折块可靠固定，再通过内外侧钢板与骨干固定来保证固定的强度。3.5 早期功能锻炼的意义 高能量胫骨平台骨折多数情况下存在关节内软骨骨折，而软骨的营养来自关节液，术后早期膝关节CPM锻炼，能促进关节囊分泌滑液，营养关节面软骨，同时能够让复位欠佳的关节面受到应力刺激，可促进软骨缺损局部间充质细胞逐渐转化为骨组织和纤维软骨，甚至可能转化为透明软骨，使关节面修复较为平整，充分恢复膝关节功能，降低骨关节炎的发生率［8］。由于人体在下肢负重中膝关节承受的轴向压力大，必须在坚强固定条件下进行锻炼，而双钢板的可靠固定为术后早期功能锻炼成为可能。在坚强的内固定下，本组术后第1天起即开始用CPM机练习膝关节活动，这既能使肌肉组织得到锻炼，同时还可将关节内残留积血通过挤压从引流管排出，减少组织黏连，有利于关节功能恢复。

参考文献

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