螺旋刀片髓内钉固定治疗老年股骨转子间骨折

　　　　　　 作者：邬江，徐永清，陈汉芬，陈斌，李智

【摘要】 目的 比较专为骨质疏松设计的股骨近端螺旋刀片髓内钉(proximal femoral nail antirotion，PFNA)与目前临床常用的其他内固定系统在治疗老年股骨转子间骨折中的临床效果。方法 2007年6月始采用PFNA治疗28 例老年股骨转子间骨折患者，与同期我科采用不同内固定系统(动力髋螺钉、Gamma钉和股骨近端钉)治疗的相同疾病患者相比，分别从手术时间、手术并发症、骨折愈合时间及关节功能恢复情况进行分析。结果 髋关节功能优良率73.3％。无感染、股骨颈螺钉切出、骨折断端塌陷吸收、主钉末端股骨干骨折等严重手术并发症；PFNA组手术时间、出血量优于其他内固定组。结论 PFNA内固定治疗老年骨质疏松患者转子间骨折操作简单、固定牢固、初期疗效可靠、手术并发症发生率低，是一种理想的内固定方法。

【关键词】 股骨髓内钉；老年；股骨转子间骨折

　　Abstract：Objective To compare the clinical effects in elderly femoral intertrochanteric fracture treated by the proximal femoral nail antirotation(PFNA) with by other fixation systems.Methods 28 cases with femoral intertrochanteric fractures caused by osteoporosis in the elderly patients were treated with PFNA fixation since June 2007，comparing with other fixation systems(dynamic hip screw，Gamma nail and proximal femoral nail) at the same time.The operation time，blood loss and complication were analyzed.Results The cases with PFNA had higher the good to excellent rate in hip function(77.8％).No such complications as infection，non-union，loosening of nails were found.PFNA could reduce the intraoperative blood loss and operation time significantly.Conclusion The PFNA can provide a good fixation for femoral intertrochanteric fractures caused by osteoporosis in the elderly patients，with simple operative procedures and lower complication incidences.

　　Key words：femoral nail；elder；femoral intertrochanteric fractures

　　随着社会人口老龄化，老年股骨转子间骨折的发生呈上升趋势。为降低死亡率、减少各种并发症，早期手术治疗已被众多骨科医师所接受［1］。而治疗股骨转子间骨折的内固定材料亦在不断发展更新，目前可供临床医师选择的材料种类较多。我科自2007年6月采用股骨近端螺旋刀片髓内钉(proximal femoral nail antirotion，PFNA)治疗23 例老年股骨转子间骨折患者，与同期我科采用其他内固定治疗的31 例相同疾病患者对比，PFNA具有操作简单、术中出血少和患者恢复快等特点，临床初期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

　　1.1 一般资料 PFNA组23 例，男14 例，女9 例；年龄55～92 岁，平均62.6 岁。骨折AO分类：A2型13 例，A3型10 例，均为单侧闭合性骨折。其他内固定材料组31 例，男18 例，女13 例；年龄22～68 岁，平均43.4 岁。骨折AO分类：A1型9 例，A2型13 例，A3型9 例，亦为单侧闭合性骨折。其他内固定材料选用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)22 例，Gamma钉6 例，股骨近端钉(proximal femoral nail，PFN)3 例。其中2 例原计划采用PFNA固定，因术中特殊情况临时改为DHS固定。

　　1.2 治疗方法 所有患者均视病情需要采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧于手术床上，患侧稍垫高(其中3 例DHS固定患者取侧卧位)。下面主要就PFNA的手术方法进行描述：切口起自大转子顶点向近侧延伸约3～6 cm(视患者胖瘦而定)，于大转子尖端稍偏前开口(约大转子前中1/3处)，钻入导针至股骨髓腔中(可透视确定)，套入保护套筒。沿导针钻入联合钻至工作线处，以扩大股骨近端，沿导针徒手插入PFNA主钉，钉尾平齐大转子尖端。C臂透视下患者下肢外展牵引复位，在颈干角满意后，经定位器向股骨头方向钻入1枚带螺纹导针，透视下调整其在股骨头的位置和前倾角。测量导针钻入长度，选取合适螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片透视满意后锁定，利用瞄准器上远端锁钉，近端拧入尾帽，缝合切口(见图1～3)。

　　1.3 术后功能锻炼 所有患者第2天进行患肢的关节主动活动，同时配合被动按摩以防止深静脉血栓形成。术后1周进行非负重锻炼，1个月后逐渐负重。于术后3个月按Harris评分标准对患者髋关节进行评估。

　　1.4 不同内固定方式的初评 统计不同内固定方式的手术时间、术中出血量与术后短期的康复情况，由于随访样本量太小，未进行统计学比较。

2 结　　果

　　PFNA组平均手术时间54 min(25～100 min)，平均术中出血175 mL(100～450 mL)；DHS组平均手术时间78 min(65～190 min)，平均术中出血615 mL(500～1 080 mL)；Gamma钉组平均手术时间87 min(45～150 min)，平均术中出血420 mL(150～750 mL)；PFN组平均手术时间77 min(55～130 min)，平均术中出血510 mL(200～950 mL)。其中PFNA组有3 例患者术中未输血，其他内固定材料组有16 例第2天还在行输血治疗。除PFNA组8 例、其他内固定材料组9 例不足3个月未随访外，所有患者均无感染、骨不连及内固定失效发生。PFNA组按Harris功能评分优3 例，良8 例，可3 例，差1 例，优良率73.3％。

　　3 讨　　论

　　3.1 转子间骨折内固定材料的选择 股骨转子间骨折的内固定材料大致可分为髓外及髓内两种固定系统，临床常用的前者以DHS为代表，后者以Gamma钉、PFN常用。每种材料都有其各自的特色，一般认为髓内固定对于骨折部分血运破坏小，但近年来国外有学者经过大样本的回顾性研究统计显示：两种固定系统在手术时间、术中出血、骨折愈合及并发症等方面无显著性差异［2］。目前普遍认为对于稳定性股骨转子间骨折髓外固定即可，不稳定股骨转子间骨折尤其是反转子间骨折则首选髓内固定。而临床上的具体使用主要是参考骨折类型和手术医师的习惯，因此这些材料在转子间骨折患者均有广泛使用。髓内固定系统中Gamma钉曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在临床上得以广泛应用，但通过长期随访观察发现正是这粗大近端使股骨远端承受的应力增加，而Gamma钉的锁钉又过于靠近远端，从而常发生股骨远端的继发性骨折［3］。AO近年来推出的PFN由于减少了近端的直径和增加了锁钉与主钉尾的距离，大有取代Gamma钉的趋势，而且由于股骨头处增加到2枚螺钉固定，有效地防止了旋转应力，大大降低了头钉切割的发生率。

　　3.2 老年骨折特点和内固定材料的选择 老年患者由于年龄大、体质差，又多合并有心肺脑等内科疾病，因此手术风险相对增大，在术前充分评估及尽可能控制合并内科疾病的同时，要求手术的创伤尽可能小、手术费时及术中出血尽量少、术后患者主被动活动应尽早。DHS尽管对骨折的固定相当牢靠，但由于手术切口大、手术时间相对较长及出血稍多的缘故，不太适合老年股骨转子间骨折的患者；因此髓内固定系统由于切口相对小而又符合目前流行的骨折固定之“BO”理念成为老年患者的首选。老年股骨转子间骨折的内因是骨质疏松，主要是质和量的变化，即骨质量的减退和骨强度的降低［4］，同时结合股骨近端解剖特点和生物力学要求，迫使骨科医师尽可能选择具备抗内翻支撑和防止股骨头旋转的内固定材料。股骨重建钉和PFN尽管均能满足以上的条件，但股骨颈平行插入2枚螺钉在手术操作上有一定的难度，尤其在股骨颈较为短小的身材矮小的患者中；而且通过生物力学研究发现，这2枚螺钉限制了加压螺钉和主钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，经常出现加压螺钉退钉和防旋螺钉切割的情况，同时2枚螺钉之间的骨质容易退化，增加了股骨头坏死的可能［5］。针对以上情况，AO在PFN的基础上新近又研发了将螺旋刀片系统应用于股骨转子间骨折，也就是采用打入的螺旋刀片替代了PFN中的2枚螺钉；经生物力学实验证实，和传统的螺钉系统相比，螺旋刀片和骨宽大的接触面积能有效提高稳定性，很好地防止旋转及塌陷，并且抗切出区域明显增加。也就是说，PFNA实现了一个部件同时完成抗旋转及稳定支撑两种功能，尤其适合骨质疏松患者［6］。

　　3.3 PFNA的应用体会 虽然目前PFNA的应用病例较少，但我们仍有不少收获和体会：a)与普通股骨髓内钉相比，PFNA进钉点位于大转子顶点而非梨状窝处，这样手术操作更加简便而且对臂部外展肌群损伤最小。b)骨折周围直至转子以远股骨均不显露，不仅充分保护了骨折端的血运，促进了术后骨折的愈合；更为重要的是对于较为粉碎的转子间骨折，不切开在透视下闭合复位，似乎更简便且复位效果更加满意［7］。c)通过本组患者，我们体会出PFNA在手术时间及出血量方面与其他固定方法确实有所减少，PFNA的手术时间基本上一半用在了C型臂操作上，术中基本上可以不输血，实际上PFNA的操作不是传统意义上的骨折切开复位，而是类似中医的微创下闭合复位，这需要医师在股骨转子间骨折治疗上的理念更新，当然对于骨折的不能完全解剖复位甚至小转子的不复位，患者及家属要理解。d)当然PFNA的使用也有其局限性，由于主钉近端粗17 mm，这要求患者股骨转子部位稍远端处股骨内径最好不低于20 mm，我们有2 例患者就因为股骨近端过细而术中临时改变手术方案；同时PFNA的弧度及长度不适用于股骨干弧度较大的患者，因为这类患者操作时进钉困难或术后股骨远端容易再发骨折。e)遗憾的是尽管PFNA有诸多好处，但其高昂的价格使许多患者望而却步，如果能国产化将是众多老年股骨转子间骨折患者的福音。

参考文献

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［7］曹阳，范忠明，邱跃杰，等.股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(1)：13.