【摘要】 目的 探讨治疗三踝骨折的一种新方法。方法 对17 例三踝骨折行切开复位可吸收螺钉结合钢板内固定，术后适当的外固定及功能锻炼。结果 经平均1.5年随访，疗效优13 例，良3 例，可1 例。结论 对三踝骨折行可吸收螺钉结合钢板内固定治疗，疗效满意。
【关键词】 三踝骨折 内固定 可吸收螺钉
三踝骨折是常见的关节内骨折，如不及时治疗或治疗方法不当，容易导致创伤性关节炎。我院自2003年9月至2007年9月采用可吸收钉结合钢板内固定治疗三踝骨折共17 例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17 例，男12 例，女5 例；年龄19～65 岁，平均36.5 岁。致伤原因：交通事故伤9 例，扭伤2 例，高处坠落伤6 例。开放伤3 例，闭合伤14 例。按Danis²Weber分型：A型3 例，B型6 例，C型8 例。
1.2 手术方法 我们按照后²外²内踝的内固定顺序固定。在硬膜外麻或腰硬联合麻下手术，取踝关节外后侧入路，先暴露后踝复位用1～2枚可吸收螺钉从后向前固定后踝，同一切口暴露外踝复位并用1/3管型钢板固定，如有下胫腓联合分离的，在踝关节背伸位下用1枚螺钉通过钢板于踝关节上方2～3 cm平行胫距关节面并向前倾斜25°～30°，贯穿两层腓骨及一层胫骨皮质固定，内踝骨折用后内侧“L”切口暴露并用1～2枚可吸收螺钉或松质骨钉固定。术后石膏托功能位外固定，4周后拆石膏不负重活动踝关节，10～12周应取出固定下胫腓联合的长螺钉，以防长期负重行走取螺钉折断。
2 结 果
本组病例随访5～24个月，平均1.5年，疗效参照陆宸照［1］等评分标准：优13 例，良3 例，可1 例。
3 讨 论
踝关节是人体最重要的高度适配的鞍状负重关节，是人体在运动中变化最复杂的合力中枢。三踝骨折是关节内骨折，不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨、韧带和肌腱的损伤，因而发生创伤性关节炎的概率极高。刘氏［2］总结三踝骨折的手术原则：a)踝穴要求解剖复位；b)内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；c)须彻底清除关节内骨与软骨碎片；d)如决定手术应尽早施行，如果延迟，尤其在各项手法操作之后再行手术，关节面不易正确对位。治疗有移位的踝关节骨折的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置，力争达到解剖复位。
而外踝解剖复位是移位性踝关节复位的关键，腓骨长度的恢复是获得解剖复位的基础，如果未恢复其长度，外踝上移，踝穴增宽，踝关节不稳［3］，距骨向外移位1 mm造成胫距关节面的接触面积减少42％［4］，距骨的稳定性取决于外踝的精确复位和有效固定。最常用1/3管型钢板，能更适应腓骨的弧线，更好地控制距骨的旋转和防止外移位［5］。
后踝骨折的固定是手术治疗的难点。多数学者认为后踝骨折块占胫骨远端关节面大于25％，向近端移位2 mm，应考虑手术固定。赵氏［6］，刘氏［7］等认为后踝骨折块不论大小，都应固定，因后踝是下胫腓联合的止点，是承担下胫腓联合的后侧稳定的重要因素。不复位固定，骨折端的瘀血不能消除，易形成骨刺，破坏的软骨面后期可能脱落形成关节游离体，引起踝关节的不适、疼痛甚至关节炎的发生。骨折块可直接从后外侧或后内侧进入从后向前放置螺钉，也可间接复位后从前向后置入。但后者固定过程中骨折块易移位，或很难达到拉力螺钉的效果。可结合CT三维重建的影像资料，明确后踝骨折块的大小和粉碎情况，骨折线方向，骨折块偏内侧还是外侧，以及关节面塌陷等情况选择治疗方式［7］。
传统的内固定物多为金属螺钉，由于金属材料刚度较大、弹性模量偏小、应力遮挡作用明显，对骨折愈合有不利影响。此外，由于金属长期置于体内的电解反应和对CT、MRI检查的影响，在骨折愈合后必须及时二次手术取出内固定物，增加了患者的痛苦和经济负担。而可吸收螺钉其弹性模量与松质骨相当，累及关节面的松质骨骨折临床愈合时间为6周，而可吸收螺钉有效内固定时间为12周，故可满足临床需要。且具有生物相容性好，降解吸收后无需二次手术取出等优点，已被越来越广泛地应用于临床。我们多把它应用于后踝固定及内踝固定，因为后踝暴露较困难，内踝多次暴露易损伤三角韧带等。我们按郭氏［8］所述，术中用专用器械且严格按操作规程操作。
参考文献
［1］陆宸照，周泰仁，曹德良.陈旧性踝关节骨折脱位的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，1992，7(1)：20.
［2］刘春杰，李福平.三踝骨折的治疗体会［J］.实用骨科杂志，2007，13(9)：572²573.
［3］龚七一，王昌建，秦文.踝关节骨折手术疗效分析［J］.实用骨科杂志，2007，13(2)：116²117.
［4］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2004：746.
［5］冯传汉，张铁良.临床骨科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1218²1219.
［6］赵红军，王进，邱康宁，等.三踝骨折手术治疗24例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(11)：937.
［7］刘雪涛，李忠，劳克诚，等，克氏针改良治疗三踝骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(5)：435