肱骨近端复杂骨折的治疗策略

　　　　 作者：常山，刘战立，严小虎，余鹏，昝安全，林炎

【摘要】 目的 探讨肱骨近端复杂骨折的合理治疗策略，明确治疗方法和具体治疗手段。方法 回顾总结32 例肱骨近端复杂骨折病例资料。按Neer四部分骨折分类：一或二部分骨折8 例采用保守治疗，18 例〔三部分骨折14 例(其中4 例伴肩关节脱位并有3 例合并臂丛神经损伤)、四部分骨折4 例〕采用切开复位解剖型LCDCP钢板内固定，6 例(四部分骨折伴脱位)采用人工肱骨头假体置换术。结果 32 例均获随访，时间6～36个月，平均16个月。Constant Functional Score总体平均评分80.7分，总体优良率75％。无一例肱骨头坏死和关节脱位发生。结论 对于肱骨近端复杂骨折只要根据骨折具体情况严格分型并选用合理治疗手段，术中充分保留肱骨头血供，有效修复肩袖和大小结节，坚强骨折内固定，尽早合理的关节功能锻炼，可以达到满意的治疗效果。

【关键词】 肱骨近端骨折；肩脱位；骨折内固定；肱骨头置换

　　Abstract：Objective To investigate the effective treatment strategy for the complex proximal humerus fractures，select the better and appropriate treatment method.Methods 32 cases of the complicated proximal humerus fractures were retrospectively summarized.Based on NEER system，8 cases〔One or Twoparts lesion〕were treated by closed reduction，18 cases，which included 4 cases Fourparts lesion and 14 cases Threeparts lesion〔4 cases were concomitant with irreducible shoulder dislocation and brachiplex injury〕 were reduced openly and fixed internally with anatomyshaped LCDCP plate.6 cases〔Fourparts lesion be concomitant with irreducible shoulder dislocation〕 were treated with prosthetic humeral head replacement operation.Results 32 cases were followedup at a mean time of 16 months(6 to 36).According to Constant Functional Score system，excellent and good rate was 75％and population mean Score was 80.7.Neither humeral head necrosis nor shoulder dislocation did happened post operation.Conclusion The key treatment for the complex proximal humerus fractures are selecting the best appropriate method；protecting the vascular supply of the humeral head；repairing rotator cuff；strong fixation；earlier exercise and physical treatment.

　　Key words：proximal humerus fractures；shoulder dislocation；fracture fixation internal；humeral head replacement

　　肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，部分病人同时发生肱骨头脱位，少数病例合并臂丛神经损伤，国外常称之为“unsolved fracture”，是临床上常见且处理棘手的一类骨折，约占全身骨折的4％～5％，以老年女性多见。笔者2003年至2007年共收治肱骨近端骨折病人32 例，根据Neer分型分别进行了保守治疗、切开复位内固定术、人工肱骨头置换术等治疗方式，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者共32 例，男14 例，女18 例；年龄45～70 岁，平均56 岁。其中车祸外伤19 例，滑倒跌伤13 例，全部为新鲜骨折。骨折按Neer分型［1，2］，一部分或无明显移位的二部分骨折8 例，三部分骨折14 例(其中4 例伴肩关节前脱位并有3 例合并臂丛神经损伤)，四部分骨折10 例(其中6 例伴肩关节前脱位、且其中1 例合并臂丛神经损伤)。4 例合并臂丛神经损伤症状一致，损伤程度：桡神经、腋神经大于肌皮神经大于尺神经大于正中神经。10 例有肩关节脱位病例均在院外或入院后行手法复位失败，手术证实其中8 例有肱二头肌长头肌腱断裂。所有病例均在伤后3 h～8 d入院，手术于伤后5～10 d内完成。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 保守治疗 8 例一或二部分骨折病人中，4 例无移位嵌插型外科颈骨折采用U型超肩石膏固定，4周后开始功能锻炼；4 例有轻度移位不稳定型骨折采用上肢皮牵引，病人早期下床活动，患肩在牵引作用下沿重力轴线作圆锥状肩关节活动6周［3］。

　　1.2.2 手术治疗 a)手术方式选择：18 例骨折(三部骨折14 例、四部骨折4 例)采用切开复位肱骨近端解剖型LCDCP钢板内固定［4］，6 例四部骨折脱位且伴严重肱骨头粉碎骨折，采用人工肱骨头假体置换术［5］。4 例三部分、四部分骨折脱位合并臂丛神经损伤病例一期行臂丛神经探查术。b)手术方法：所有手术病例均采用臂丛麻醉，仰卧位、患肩垫高，麻醉满意后试行闭合手法复位，有1 例骨折伴肩脱位病人复位成功。采用Thompson入路，于三角肌与胸大肌间隙进入，游离头静脉并牵向内侧，逐层显露骨折断端，并辨认大小结节。无肩脱位的骨折尽量采用以骨折为中心的小切口，如同时合并有大小结节撕脱骨折时应尽量将大小结节连同其上附着的肩袖一并复位，以张力带钢丝或松质骨螺钉固定，切勿为达解剖复位将肩袖与大小结节游离［6，7］。有肱骨头脱位时应先复位肩关节，助手顺移位反向牵引上肢，术者于切口直接抠住脱位肱骨头上推，一般都容易复位，如不易复位时再用巾钳持住肱骨头断端上提，均能复位。切勿为简化复位而将脱位肱骨头上附着的关节囊及软组织游离，应尽可能保护肱骨头血供。有臂丛神经损伤时可顺肱骨头脱位方向以手指触及腋动脉搏动，并沿腋动脉探查臂丛神经，需显露充分时可将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记，术后缝合。解剖型LCDCP钢板常规安放于结节间沟后1 cm，大结节顶端下0.5 cm，注意钢板勿压迫肱二头肌腱，并同时修复肱二头肌长头腱，特别是撕裂和破损的肩袖。人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体，术前根据X线和CT片测量肱骨头大小，选择合适假体。术中注意保持假体后倾30°左右，我们发现以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角是十分有效和简便的。必须修复大小结节和肩袖，如结节粉碎无法修复时须将其上附着的肩袖用钢丝或可吸收线固定于假体孔上。

　　1.2.3 术后功能锻炼 手术病人术后均三角巾悬吊，第2天开始患肢等长肌肉收缩锻炼和患肘、腕、手的主动功能锻炼。内固定病人术后2周开始肩关节功能被动锻炼。置换病例手术后1周开始被动钟摆锻炼，2周后主动钟摆锻炼并开始主被动上举、外展等，6～8周X线片有大小结节骨性愈合时开始肌肉力量训练。有臂丛神经损伤病例手术后即开始患肘、腕、手的被动功能锻炼并电刺激治疗。

　　2 结　　果

　　手术时间75～120 min，平均90 min。出血量350～500 mL，平均400 mL。32 例均获得随访，随访时间6～36个月，平均16个月。所有患者治疗后无感染、神经副损伤、脱位、关节不稳和假体周围骨折、假体松动等。随访时间6个月以上的所有病例均未发现肱骨头缺血坏死或吸收。4 例臂丛神经损伤病人进行了主动回访，其余病人均无主动回访要求。臂丛损伤主要为肱骨头压迫、牵拉、黏连，无神经断裂病例。其正中、尺、肌皮神经在6～8个月基本恢复，桡神经、腋神经恢复较慢。疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准(4 例有神经损伤病例不计入评价)，结果见表1、2。典型病例图片见图1～4。 表1 28 例Constant Functional Score评分情况(分)表2 28 例Constant Functional Score优良率评价情况

　　3 讨　　论

　　肱骨近端骨折多发于老年，特别是老年女性，骨折情况复杂且不易复位，多伴有严重的肩袖损伤，常发生肱盂关节前脱位，偶有肱骨头坏死吸收，臂丛神经压迫、牵拉伤并非少见，临床处理相当棘手。我们收治的32 例病人通过保守、内固定和关节置换治疗均取得了良好的效果，无一例肱骨头坏死或吸收，无一例肩关节脱位，总体优良率达到75％。我们在处理肱骨近端骨折时有如下体会。

　　3.1 根据X线、CT合理选择治疗方式 肱骨近端骨折是否手术，选择何种手术临床上有一定分歧。在本组病例中我们主要依据目前常用的Neer四部骨折分类决定治疗方案，在分型中我们特别注意两个问题，即大小结节骨折和肱骨头关节面完整情况。我们根据X线、CT对于一或二部分无明显移位骨折病例均采用保守治疗，对三或四部分骨折病例采用手术治疗。保守治疗的8 例病人中优良率为50％，优良和中差各占4 例。对于三部分14 例、四部分4 例(共计18 例)我们采用了内固定手术治疗，这18 例骨折多有大或小结节骨折、肱骨头多与软组织分离且移位和旋转明显，甚至伴关节脱位，在治疗中只要肱骨头及关节面基本完好，我们均尽力采用内固定治疗。对于有脱位者只要大小结节和肩袖修复牢固，无须用内固定固定关节。从结果看18 例患者无一例肱骨头坏死和脱位，优良率达到86％，在评分中疼痛、日常活动及肌力得分较高，这与充分保留肱骨头血供及牢固修复结节与肩袖有密切关系。对6 例四部分骨折脱位且均伴有严重肱骨头粉碎性骨折，关节面破坏大于40％，年龄在55 岁以上，采用人工肱骨头假体置换术。对于置换我们掌握了严格的年龄和分型指征，只要肱骨头关节面有恢复可能，关节置换就只能作为内固定失败后的补救手术。从结果看除一例神经损伤外5 例肩关节置换病人Constant Functional Score评分最高，优良率达80％，表明在严格掌握指征时肩关节置换是治疗肱骨近端骨折的有效手段。

　　3.2 修复大小结节和肩袖至关重要 在肩关节稳定性和功能性上肩袖扮演着重要角色，大小结节和肩袖完整修复是使肱骨近端骨折成为一个无痛的、活动范围接近正常肩关节的关键，同时也是能够早期开始肩关节锻炼的物质基础［8］。在保守治疗的8 例病人中我们发现4 例超肩固定的病人伴有大结节或小结节的撕脱，存在未能修复的肩袖损伤，关节固定时间较长，术后疼痛和功能恢复均不满意。另外4 例主要为单一外科颈骨折，无结节撕脱，采用上肢皮牵引并早期肩关节活动，疼痛和关节活动均恢复满意。对4 例肩脱位且伴有臂丛神经损伤的三或四部分骨折病例，尽管三角肌处于松弛状态，但大小结节和肩袖的牢固修复保证了术后无一例发生脱位或半脱位。在肩关节置换中，大小结节特别是大结节的复位不仅是修复肩袖的重要基础，同时我们发现以大小结节及结节间沟可以辅助确定该患者肱骨头的正常后倾角。

　　3.3 尽可能减少软组织剥离，保护局部血供是预防肱骨头坏死的重要环节 在手术中我们需要显露充分，解剖复位，但又必须减少软组织剥离，保护肱骨头血供防止其缺血坏死。肱骨头血供主要来自旋肱前和旋肱后动脉分支，在肱骨近端骨折时旋肱前动脉分支通常已遭破坏，而保护剩下的旋肱后动脉后内侧分支就成为防止肱骨头坏死的关键［9］。因此在肱骨近端骨折特别是骨折伴难复位性脱位的内固定手术中，保护血供的重要性要大于解剖复位，不能为达到解剖复位而过多剥离软组织，但应尽量牢固固定，并早期开展肩关节活动。按此原则，18 例骨折(三部分骨折14 例，四部分骨折4 例)内固定手术后无一例肱骨头缺血坏死。

　　3.4 早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段 无论是手术还是非手术治疗，无论是内固定手术还是肩关节置换手术，牢固的固定和早期功能锻炼将直接影响治疗效果。尽早的肩关节功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复重要的治疗措施。18 例内固定手术治疗，由于手术采用了坚强的内固定，特别是完整修复了大小结节和肩袖，避免过多的软组织剥离，使受伤的肩关节成为一个基本稳定牢固的关节，因此术后第2天开始肌肉收缩锻炼，2周开始肩关节被动锻炼。而关节置换的6 例术后1周开始被动锻炼，2周主动锻炼。结果表明手术24 例患者无论是Constant Functional Score评分还是优良率评价都是令人满意的。4 例U型超肩石膏固定保守治疗，固定4周后才开始功能锻炼，尽管后期骨折愈合良好，但肩关节功能评分和优良率都是最低的。

　　总之，肱骨近端骨折尽管表现形式多样，骨折情况复杂，肩袖及软组织损伤严重，可能有关节脱位甚至臂丛神经损伤，病人多有骨质疏松，尚缺乏理想的治疗手段。但只要根据骨折具体情况和分型，严格掌握具体治疗手段，充分保留肱骨头血供，进行坚强的骨折内固定，确实有效的修复肩袖和大小结节，尽早合理开始关节功能锻炼，可以为病人提供一个较为满意的治疗效果。

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