【关键词】 胫骨近关节干骺端骨折
胫骨近关节干骺端骨折，特别是开放性、粉碎性骨折，临床治疗极为困难。我院自2000年6月至2007年8月以来使用北京富乐科技开发有限公司研制的“T”形单侧多功能外固定支架治疗此类骨折78 例，取得满意疗效，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78 例，男62 例，女16 例；年龄18～62 岁，平均38 岁。致伤原因：交通伤22 例，煤矿砸伤36 例，棍棒击伤9 例，摔跌伤11 例。损伤类型：近膝关节胫骨上段骨折46 例，近踝关节胫骨下段骨折32 例。骨折距关节面最短2.5 cm，最长6 cm，平均4 cm。2 例合并腓总神经损伤，均由近膝关节胫骨上段骨折造成。未发现合并血管损伤。其中开放性骨折42 例，手术均在4～8 h内进行。按Gustilo分类［1］：Ⅰ型19 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型8 例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻或腰麻。开放性骨折清创后采用原伤口或纵行延长，闭合性骨折作胫前纵形切口，显露胫骨干骺端骨折，直视下将骨折牵引复位，对有较大碎骨块或长斜形骨折的可用1～2枚螺钉有限内固定以维持骨干的连续性。选小腿内侧为进针点，近关节侧在距关节面1.5～2 cm处干骺端，平行关节面横行穿2枚固定针，勿钻透关节面，必要时在C型臂X线机透视下进行。骨折另一侧为骨干侧，垂直骨干穿2枚固定针，安装外固定支架，充分复位后上紧外固定架各旋钮，使其呈“T”型或倒“T”型置于小腿内侧。骨折不稳定时可考虑取腓骨侧纵形切口，以钢板固定腓骨骨折。依据骨折情况分别行加压、中和、牵伸位固定。有骨缺损时可一期植骨。术后3～7 d可在床上行膝踝关节功能锻炼，6～8周可不负重下床活动。
2 结 果
本组78 例中71 例获得随访，随访时间6～20个月，平均15个月。外固定架术后使用时间4～6.5个月，平均4.5个月。有6 例局部出现轻重不一感染，骨外露，经换药及局部皮瓣覆盖后治愈。有2 例发生骨不连接、骨折端吸收、萎缩，经二次植骨，继续外固定架固定后愈合。其余病例均骨性愈合。无关节僵硬、肢体短缩等，膝踝关节功能基本恢复或接近正常。
3 讨 论
3.1 “T”形外固定支架治疗胫骨近关节骨折特点 胫骨近关节骨折大多是一种直接暴力作用于骨折部位的严重创伤，常引起严重开放性骨折或粉碎性骨折，临床处理很困难。20世纪70年代以前只能靠长期跟骨牵引或长期石膏固定，难以牢固固定，影响骨折对位及愈合，易造成骨不连、骨畸形愈合，关节固定时间长，造成关节僵直、活动受限，皮肤软组织感染缺损，需行植皮、转移皮瓣及创面换药等治疗，搬动肢体时骨折端活动，不利于骨愈合和有效地控制感染［2］。20世纪80～90年代采取了诸如髓内针固定、各式钢板内固定的方法，效果均不理想，特别是钢板内固定易致骨片广泛游离，加压钢板且有应力遮挡效应［3］。况且骨折临近关节面，骨折块小，髓内针、钢板等内植物很难放置其间，而骨折段粉碎较长需较长而坚强的钢板固定，局部损伤大，固定不牢固。近年常用的交锁髓内针固定治疗胫腓骨骨折有很多优点，但要求骨折段距膝关节面的最短距离应大于6 cm，距踝关节面的最短距离应大于5 cm［4］，而且靠近近端或远端的粉碎性骨折不能满意置入锁钉。
自外固定架应用以来，几乎成为复杂开放粉碎性骨折的唯一可行办法。我们应用“T”形外固定架治疗胫骨近关节骨折78 例，取得满意效果。通过临床总结共有以下优点：a)手术创伤小、出血少、操作简单、手术时间短、不加重全身损伤、利于优先处理合并伤，为挽救生命、保存肢体争取了时间。尤其是肢体软组织损伤严重，合并有血管、神经损伤及发生骨筋膜室综合征者。b)不干扰骨折处髓内外血运，不做骨膜剥离。穿针部位远离骨折端，不破坏骨折局部的生理环境，有利于骨折愈合。伤口内无内植物，不会引起异物反应、骨感染、骨外露等不良反应，尤其适于开放性骨折。c)固定可靠牢固，又具有可调性。外固定支架机械力学性能稳定可靠，其轴向强度平均达原骨强度的87.7％，弯曲和扭转强度分别为64％和78％［5］，经生物力学实验及分析具有多功能载荷、高强度、高刚度、高稳定性特点，而且外固定架固定在张力侧，符合生物力学固定原则。术后可利用球形万向关节进行多方向调节，能精确、方便地矫正旋转、成角等各种移位。d)具有良好的生物力学基础，遵循wolff定律，符合弹性固定准则［6］。早期刚性固定，提供了骨愈合的生物力学环境，中晚期骨折纤维愈合，可通过松开加压杆的锁纽或去除加压杆，增加骨折端压应力，加强骨折内部的重建和塑形，避免应力遮挡，符合骨折治疗中的弹性固定原理。e)可使患肢尽早活动和功能恢复，防止“骨折病”的发生。有利于骨折固定后肢体和皮肤的观察和护理。f)外固定支架价格相对便宜，无需二次手术，患者容易接受，这一点在基层医院显得更为重要。
3.2 使用“T”形外固定支架治疗胫骨近关节骨折应注意问题 除许多文献报道使用外固定支架应注意的事项外，另外应注意：a)“T”形外固定架适用于胫骨干骺部骨折，骨折距关节面至少在2.5 cm以上，方可置钉。针道在关节面下(上)1～2 cm，平行关节面，两针应尽量分开，以增加固定稳定性，为防钉尖突于关节面，应在C型臂X线机监控下进行。简单的胫骨平台骨折或胫骨远端骨折，骨折无移位，可利用固定针固定骨折而不影响该“T”形架的使用，需掌握进针的方向。粉碎性平台骨折或踝关节pilon骨折，应视为禁忌证。b)骨折为斜性骨折或骨折粉碎有较大碎骨块的可使用螺钉有限固定，以增加固定的稳定性。手术操作中应尽可能将外固定支架调整为直线形，这有利于力量的传导和预防日后畸形的发生。c)反复穿针或钻头过粗将导致针道松动，尤其是干骺部的松质骨，对针的夹持力弱，易致钉道松动，进而引起针道感染，所以争取一次性穿针成功。近关节穿针时钻头比正常骨干穿针时钻头小1个号，消除针²骨界面动态性应力，增加骨对针的夹持力，是防止固定针松动的重要措施。d)儿童骨骺未闭合前，注意针道勿进入骨骺区，或改用其它手术方法，以免影响骨的生长、发育。e)如果骨折处复位后有骨缺损时，常规取自体髂骨植骨。胫骨近干骺端以松质骨为主，皮质骨较薄，严重创伤后皮质骨呈粉碎状，松质骨塌陷则呈现较大的骨缺损，术中植骨能进一步稳定骨折端，促进骨折愈合。f)如果骨折粉碎严重而且区域较长，属极不稳定型骨折，腓骨复位固定能够恢复小腿的长度及力线，对胫骨骨折的稳定能起到很好的辅助作用，便于术后尽早活动和功能锻炼。
参考文献
［1］侯树勋.现代创伤骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2002：528²531.
［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，1989：692²698.
［3］戴鮨戎.现代骨科学［M］.第6版.北京：科学技术文献出版社，2003：462²466.
［4］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京：人民卫生出版社，2000：62²69.
［5］曹远征，张扬，郭传泰.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折53例［J］.中华创伤杂志，2000，16(5)：291²292.
［6］孙永强，郑福增.骨折外固定器疗法［M］.郑州：河南科学技术出版社，1995：14²15.