作者：赵建国 王书军 王成
【摘要】 目的 总结应用有限切开复位微型钢板螺钉内固定技术治疗掌骨骨折的经验。方法 对23 例38处掌骨骨折采用骨膜有限切开间接复位微型钢板螺钉内固定。结果 术后随访6～14个月，平均8.3个月。骨折愈合时间3～8周，平均3.7周。手功能恢复按TAM标准评价，优33 处，良3 处，可2处，优良率达94.74％。结论 有限切开复位微型钢板内固定术是治疗掌骨骨折的理想选择。
【关键词】 有限切开 微型钢板 掌骨
掌骨骨折在临床手外伤中较常见，骨折好发于2～5掌骨，其中以3、4掌骨多发，多为直接暴力所致。治疗掌骨骨折早期良好复位和可靠内固定对最终恢复手部功能至关重要，如处理不当可能造成手功能残疾，影响患者生活质量。2004年1月至2007年6月应用有限切开复位微型钢板螺钉内固定治疗23 例38处掌骨骨折，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23 例，男14 例，女9 例；年龄18～52 岁，平均36.8 岁。单手4处掌骨骨折1 例，单手3处掌骨骨折3 例，单手2处掌骨骨折6 例，单处掌骨骨折13 例。其中砸伤15 例，撞击伤5 例，冲击伤3 例。开放性骨折11 例，闭合性骨折12 例。横形或短斜形骨折24处，长斜形骨折8处，粉碎骨折6处；掌骨干骨折27处，近侧干骺端骨折4处，远侧干骺端骨折7处。
1.2 治疗方法 臂丛麻醉成功后上气囊止血带，对掌骨干骨折取掌骨旁纵行切口，干骺端骨折取“L”形切口。开放创口按前述切口适当延长，牵开伸肌腱，按骨折部位、接骨板长度切开、剥离掌骨背侧1/3～1/2周骨膜，巾钳夹持复位骨折远近端，1.0 mm克氏针斜行临时固定。楔形骨折块先复位后0.88 mm克氏针固定，再行骨折端复位固定，克氏针位置应避免与微型钢板相顶触。横形骨折或短斜形骨折选用4～5孔微型钢板，长斜形骨折或粉碎骨折选用6孔微型钢板，干骺端骨折选用“T”形或“L”形钢板，塑形后行钢板及2.5 mm螺钉固定，拔除克氏针。术后不予石膏托外固定，术后第1天开始关节功能锻炼，直至正常范围。
2 结 果
2.1 评定标准 根据中华医学会手外科学会断指再植运动功能评定试用标准［1］：掌指关节＋近位指间关节＋远位指间关节总屈曲度－总欠伸度＝总TAM。优：260°～200°；良：199°～130°；可：129°～100°；差：小于100°。
2.2 治疗结果 术后随访6～14个月，平均8.3个月。骨折愈合时间为3～8周，平均3.7周。手功能恢复按TAM评价标准评价，优33处，良3处，可2处，优良率达94.74％。
3 讨 论
掌骨骨折的治疗原则与其他部位骨折的治疗原则是一致的，但由于手部结构精细，功能复杂，因此要求更高。为此，治疗原则应达到下面三个要求：a)力求解剖复位；b)轻便又牢固的固定；c)早期活动与功能锻炼［2］。
以往对掌骨横形骨折、短斜形骨折多采用手法复位、石膏或小夹板外固定，但存在着影响关节活动，不能早期功能锻炼的缺点。对掌骨开放骨折、斜形骨折、粉碎骨折常规采用切开复位克氏针髓内穿针或交叉穿针固定治疗，但不能控制旋转和短缩，不利于解剖复位，固定不可靠，克氏针对关节的固定和对肌腱的阻挡，使手部关节不能进行早期锻炼而影响功能恢复，又有导致关节损伤、针尾刺激皮肤、针道感染等不足，而应用微型钢板螺钉内固定治疗手部骨折可以满足上述三个要求。
传统的骨折复位和钢板的安置需要较广泛地剥离骨膜和软组织，使骨折部位的血液供应受到进一步破坏，甚至丧失血供，这不仅给骨折愈合带来障碍，还增加了感染的机会［3］。20世纪80～90年代开始倡导的生物接骨术(Biological osteosynthesis，BO)，主张有限切开，保护骨折局部血运，间接复位，低弹性模量固定［4］。掌骨从滋养动脉和骨膜接受血液供应，掌骨的滋养动脉、骨膜血供来自掌侧的桡动脉、尺动脉分支。
我们的方法是：a)采用背侧掌骨旁入路，避免破坏伸肌腱的滑动装置，防止肌腱黏连；b)有限切开、剥离掌骨背侧1/3～1/2周骨膜，尽量少剥离骨膜，特别不剥离掌侧骨膜。不用传统复位钳，而改用巾钳牵引复位，最大限度地保护骨折端局部的血供，为骨折愈合维持良好的生物学环境，以促进骨折愈合。本组23 例38处骨折愈合时间明显缩短；c)临时用斜形克氏针固定以维持骨折复位，便于微型钢板的放置和固定；d)微型钢板具有固定可靠、操作简单、疗效确切、避免长时间外固定、有利于及早功能锻炼、避免肌腱黏连和关节僵硬等优点［5］。总之我们认为，采用有限切开复位微型钢板螺钉内固定达到了解剖复位、固定可靠、微创操作、减少对肌腱、神经及骨折端血运损伤的目的，临床实践证明此方法是治疗掌骨骨折较为理想的方法。
参考文献
［1］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16 (3)：130²135.
［2］顾玉东.如何治疗手部骨折2评AO 微型钢板的应用价值［J］.中华手外科杂志，2002，18 (2)：65.
［3］张长青，曾炳芳.微创技术与创伤骨科［J］.国外医学·骨科学分册，2004，24(4)：4²5.
［4］邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(1)：8²9.
［5］齐学思，姬树青.微型钢板内固定治疗掌骨骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(5)：291.