【摘要】 目的 探讨肺外结核的误诊原因，为临床诊断肺外结核提供借鉴。方法 回顾性分析2例肺外结核患者的临床资料。结果 1例为肝结核，1例为肾结核，分别误诊为“肝硬化腹水”、“肾积水”，经抗结核治疗后症状消失。结论肺外结核临床表现不典型，对于不明原因的持续发热，应考虑肺外结核可能。
【关键词】 肺外结核;误诊;诊断
20世纪60～70年代全球结核病的发病率下降，但近10～20年间结核病发病率又呈上升趋势，我国也不例外，这可能与近年来人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等导致免疫功能降低有关[1]。临床上结核病尤其是肺外结核易被忽视，误诊、漏诊常有发生。我们曾收治2例外院误诊的肝、肾结核各一例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例一 患者张某，女，29岁。因发热、咳嗽1个月，腹部胀大20天，于1989年8月8日入院。病后在当地卫生院拟诊“肺炎”予“青霉素”、“链霉素”治疗，病情好转，停药后症状复发并渐感腹部胀大、乏力、纳差，直至卧床不起。曾先后在两家医院就诊，均拟诊“肝硬化腹水”予保肝、利尿等治疗，腹部胀大稍缓，余无改善。因患者病情危重劝其回当地医院维持治疗，故来我院就诊收住入院，拟行西医结合">中西医结合治疗。
入院体检：T 39℃，P 104次/min，R 24次/min，BP 96/70 mmHg。卧床不起，抬入病房，精神差，消瘦，重病容，贫血貌，无黄疸，浅表淋巴结无肿大，右下肺呼吸音低，腹稍膨胀，腹壁静脉显露，脾肋下2～3 cm，质Ⅰ～Ⅱ度，肝脾区轻度叩击痛，移动性浊音(+)，两下肢轻度水肿。
辅助检查：肝功能正常，乙肝表面抗原阴性，总蛋白51 g/L，A/G=26/25。B超：肝肋下斜切厚14.3 cm，示肝脾肿大、腹水。胸透：两肺纹理增多。Hb 85 g/L，RBC 2.9×1012/L，红细胞沉降率66 mm/h。
入院后因病情重、食欲差、服用中药困难，故予补液，给予维生素、能量，调节水电平衡，予青霉素、氨苄青霉素抗感染及保肝、利尿等西药治疗。1周后咳嗽消失，不规则发热转为午后低热，考虑有肝结核可能，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗。3天后体温降至正常，未再回升;1周后腹水消失，病情稳定好转，食欲改善，进食增加;半月后可下床活动;3周后症状消失，无不适主诉;复查B超示肝脾回缩至正常、腹腔积液消失，予出院，带药继服。
1.2 病例二 患者李某，男，52岁。因反复发热4个月，左侧腰腹痛1月余，于1996年11月26日入院。患者10年前有尿痛、血尿史，在外院行膀胱手术治疗(具体过程不详)，症状消失。1年前出现尿痛、尿浊伴低热，服中药治疗好转。4个月前复发高热、尿浊在外院拟诊“肾积水”住院治疗，半月后热退出院。2个月前又发热，复诊疗效欠佳。1个月前又增左侧腰腹痛，故来我院就诊，拟诊腰痛待查，收住入院。
入院体检：T 38℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 90/65 mmHg。神清，精神差，痛苦貌，心肺无异常，腹软，左上腹扪及一约15 cm×10 cm大小的肿块，质软，双肾区叩击痛(+)。
血常规：Hb 110 g/L，WBC 11.8×109/L，N 71%;尿常规：蛋白(++)，RBC 0～2/H，WBC 0～1/H;B超：左肾大，液性占位15.5 cm×10.5 cm ×8.7 cm。
入院后予氧哌嗪青霉素、环丙沙星抗感染治疗，2天后高热转为午后低热，PPD试验阳性，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等治疗5天后体温降至正常，未再回升。1周后腰腹痛明显减轻，腹块缩小。复查B超左肾占位缩小，尿常规正常。住院1个月症状消失出院，带药继服。
2 讨 论
2.1 诊断标准
2.1.1 肝结核 ①青壮年有结核病史;②长期未明原因的发热;③食欲不振、消瘦、乏力、盗汗;④肝肿大，伴有肝区痛或脾肿大;⑤轻度至中度贫血，红细胞沉降率增快;⑥肝功能轻度至中度异常或有黄疸;⑦肝穿刺有较大的诊断价值，纤维腹腔镜检查及活检有决定诊断的意义;⑧高度可疑者可行抗结核试验治疗，以助诊断。
2.1.2 肾结核 ①尿培养结核菌阳性;②病理检查证实有结核病变;③膀胱镜和(或)X线尿路造影有结核病的典型表现，并结合临床表现和实验室各种检查结果作出诊断。符合上述3项中任何一项者，即可诊断为肾结核。
有下列各点应疑为肾结核：①原因不明的血尿;②常规细菌培养阴性的脓尿;③任何不好解释的尿路感染的病例[2]。
2.2 误诊原因 肝结核临床表现很不典型，差异很大，多数病例有发热、纳差、乏力、消瘦等结核病的一般症状，部分患者伴有上腹不适或肝区疼痛，少数病例可有轻、中度黄疸，腹部体征可有右上腹压痛，肝区叩击痛，不同程度的肝肿大或肝肿块，有的病例可合并腹水。因肝结核的症状体征并无特异性，故临床诊断困难[1]。
肾结核发病年龄20～40岁，男性比女性多1倍左右，儿童及老人较少见。典型临床表现：有尿频、尿急和尿痛者占78%，有肉眼血尿者占68%，多数患者二者皆有，而有腰痛及肾区肿块者仅占10%左右[3]。若症状体征不典型亦易导致误诊。
上述2例患者均无活动性肺结核，且临床表现无特异性，导致误诊。病例一以发热、咳嗽、肝脾肿大、腹水为主，故误诊为“肺炎”、“肝硬化腹水”;病例二以发热、腰腹剧痛、腹部肿块为主要表现，故误诊为“肾积水”;而没有考虑结核病的存在。入院后均经抗结核治疗，病情迅速稳定好转。2例患者临床分别诊断为肝结核、肾结核。肾结核的化疗十分有效，甚至在病情较严重的病例，化疗后仍可获得意想不到的临床和X线的显著改善，仅个别病例需手术治疗[4]。
肺外结核常因临床表现不典型，加之辅助检查不全面，病情特殊，思维方法片面等造成误诊、漏诊，临床医师对此须加以重视，凡遇不明原因或无法解释的持续发热，均应考虑有结核病可能，以避免误诊、误治，延误病情，增加患者痛苦。
参考文献
[1] 王炳煌.肝结核的诊断与治疗[J].医师进修杂志，2002，25(3)：7-8.
[2] 贝正平.内科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2001：6.
[3] 陈秀美.实用肾脏病学[M].北京：北京医科大学·中国协和医科大学联合出版社，1995：363-368.
[4] 叶任高，刘冠贤，谢春.肾脏病诊治精粹[M].北京：人民卫生出版社，2000：20.