重度烧伤并发胸腔积液的诊断与治疗

作者：刘友红 蒋章佳 涂红波 余毅

【摘要】 目的 总结烧伤并发胸腔积液的临床诊断与治疗特点。方法 2006年1月-2010年1月笔者单位收治的97例烧伤并发胸腔积液的患者（B超诊断其中少量积液36例、中量积液37例、大量积液24例）。统计分析治疗前后临床指标，总结其诊断与治疗特征。结果 所有患者治疗后胸闷、气促、腹胀好转，甚至症状消失；肺部罗音好转或消失；心率、呼吸、PaO2、血钠、血小板等临床指标较治疗前明显好转（P＜0.01）；治疗前后血尿素氮比较无统计学意义（P＞0.05）；本组患者病死率为20.62%。结论 烧伤并发胸腔积液是大量补液或过量补液后，继腹腔间隙综合征后又一严重的并发症，预后差。B超可以快速、无创、准确地诊断胸腔积液。胸腔穿刺抽液内减压、胸腹焦痂切开外减压、限制液体输入、输注浓缩人血白蛋白、静注呋塞米脱水利尿是治疗成功的关键。
【关键词】 烧伤 胸腔积液 诊断 治疗 胸穿术
　　烧伤患者并发腹腔间隙综合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)己引起临床足够重视[1]。我院自2006年发现重度烧伤合并腹腔间隙综合征与胸腔积液（Pleural effussion）后[2] ，在液体复苏中尽量避免了过量补液，“边补边脱”等治疗后，腹水、腹腔间隙综合征的发生减少了，但是胸腔积液的发生呈增多倾向[3]。2006年1月—2010年1月共收冶重度以上烧伤患者494例，其中发生胸腔积液97例。现将本组患者的有关资料总结报告如下。
　　资料与方法
　　1.一般资料：本组病例97例，其中男性75例，女性22例，年龄22-73岁，烧伤总面积50%-98%，胸、腹、背部都有烧伤创面。无胸、腹腔内脏损伤，伤前无胸、腹腔内脏病史。
　　2.临床表现：本组患者皆有胸闷、气促、轻度腹胀，尿量正常，心率126-168次／分，肺部闻及干湿罗音，双下肺呼吸音减弱，动脉血氧分压(Pao2)37-87mmHg，血钠112-133.9mmoL／L，血白蛋白18-28g／L，血尿素氮7.94-20.53mmoL／L，血小板21-100×109／L。37例患者呼吸机辅助呼吸，发现气道阻力增加，气道压力35-50cmh3O，并且上呼吸机后不能纠正持续的低氧血症。B超检查胸腔少量积液36例，中量积液37例，大量积液24例，其中26例有肠管扩张、积气、肠壁水肿增厚，腹腔少量积液。
　　3.诊断标准：围休克期出现胸闷、气促，排除吸入性损伤所致气道梗阻、肺挫伤等因素；心率、呼吸增快；尿量无明显减少；全身水肿延迟消退；肺部罗音或呼吸音减弱；动脉血氧分压降低；稀释性低钠血症；血小板降低；血尿素氮增高；尤其上呼吸机患者，不能纠正低氧血症，并且气道持续高压报警应高度考虑胸腔积液的存在[2]；及时床旁B超可确定诊断，液性暗区前后径＜3cm为少量积液，＞3.5cm为中量积液，＞7cm为大量积液[4]。
　　4.治疗方法:本组患者经B超确诊胸腔积液后。（1）36例少量胸腔积液患者采用限制液体输入、输注浓缩人血白蛋白、静注呋塞米脱水利尿等治疗。（2）71例中至大量积液患者确诊后立即胸腔穿刺抽液内减压（术前B超定位），以后每日床旁B超，根据积液量决定是否胸腔穿刺抽液；54例合并躯干深度烧伤患者胸腹焦痂切开外减压；每天输注浓缩人血白蛋白60-80g，静注呋塞米60-80mg，分3-4次使用；并严格限制液体输入。（3）97例患者均积极维持水、电解质平衡、控制感染、内脏保护、营养支持、创面处理等治疗措施。
　　5．统计学处理：治疗前后部分临床指标用均数±标准差（x-±s）表示，SPSS13.0统计软件进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　结果
　　1.本组97例患者，治愈77例，死亡20例，病死率20.62%。36例少量积液患者中35例治愈，1例烧伤总面积98%，其中Ⅲ、Ⅵ度烧伤为90%的患者，出现脓血症死于多脏器功能衰竭。61例中、大量积液患者死亡19例，其中16例于伤后15-27天死于脓血症、多脏器功能衰竭，3例于发现胸腔积液后26小时死于呼吸、循环衰竭。
　　2.所有患者治疗后胸闷、气促、腹胀好转，甚至症状消失；肺部罗音好转或消失；心率、呼吸、PaO2、血钠、血小板等临床指标较治疗前明显好转（P＜0.01）；治疗前后血尿素氮比较无统计学意义（P＞0.05）；胸穿抽出积液为淡黄色、透明、不凝固，比重小于1.016，蛋白质小于300g/L，细胞数少于500×106/L，均为漏出液；治疗后94例中B超复查胸腔积液消失85例，少量积液9例。见表一。
表一 本组患者治疗前后各项指标比较（x-±s）
。
　　注:1 mmHg＝0.133kpa.　　●与治疗前比较P＜0.01.★与治疗前比较P＞0.05.
　　3.B超可以快速、方便、无创、准确地诊断胸腔积液，超声定位后胸腔穿刺得到满意的穿刺效果，没有发生胸腔感染、内脏损伤、胸膜粘连等并发症。 　　 讨论
　　本研究发现烧伤并发胸腔积液是重度烧伤大量补液或补液过量后，继腹腔间隙综合征后更加严重的围休克期不良并发症，病情更隐匿、凶险、预后差。本组97例均为重度以上烧伤，绝大部分合并吸入性损伤，并行了气管切开置管的患者；伤后存在大量补液，个别有过量补液；治疗费用的不足导致伤后3-5天血浆、人血白蛋白输入的严重不足。这些因素与胸腔积液的发生有着必然的联系。总结其临床表现特征有围休克期不能解释的胸闷、气促、不能平卧、水肿消退延迟、肺部罗音、低氧血症、稀释性低钠血症、低血小板症、高尿素氮血症等（尿量无明显减少，这点有别于腹腔间隙综合症）。本组87例胸腔积液的发现大多数为患者出现胸闷、气促、不能平卧、动脉血氧分压降低等表现，其中有37例患者上呼吸机后不能纠正低氧血症，甚至出现持续的气道高压报警，才进行床旁B超而确定诊断。回顾以前很多病人有类似的以上现象，还有很多没有症状可能存在少至中量的胸腔积液而漏诊。所以其发实际生率可能更高，有待临床医生足够重视。我们认为B超可以快速、方便、无创、准确地诊断胸腔积液，并且可以为胸腔穿刺术前定位，不需要搬移病人，可作为中度以上烧伤病人围休克期常规排除胸腔积液的诊断方法，对早发现、早治疗胸腔积液，降低其病死率有一定的帮助。
　　胸腔积液发生后根据其积液量作出确的治疗方案，少量积液采用限制液体输入、输注浓缩人血白蛋白、静注呋塞米脱水利尿后，3-5天后大部分患者的胸水可吸收消失。中至大量胸腔积液在上述治疗方法基础上立即胸腔穿刺抽液内减压，胸腹焦痂切开外减压是治疗成功的关键，所有患者于首次抽液后，症状缓解，心率、呼吸减慢，低氧血症迅速纠正，有“立竿见影”的效果。稀释性低钠血症、低血小板症随着治疗的不断加强而逐渐纠正，血尿素氮治疗前后的差异无统计学意义，分析其原因可能与发生了多脏器功能衰竭，肾功能损害较重，血尿素氮水平都较高有关。何祥辉等[5]报道重度烧伤并发胸腔积液15例全部治愈，与本组病死率20.62%存在很大差异，这可能与本组病例烧伤面积大，深度深、延迟复苏有关，还与绝大部分患者合并了中、重度吸入性损伤，给治疗带来难度更大、效果更差，还提示重度以上烧伤合并胸腔积液后十分凶险，与腹腔间隙综合征一样可引起脓血症[6]，发生多脏器功能衰竭，病死率极高，有待进一步加强其预防与治疗。
　　胸液的积聚、消散与胸膜毛细血管中渗度压、静水压密切相关。壁层胸膜由体循环供血，脏层胸膜由肺循环供血，两者的毛细血管静水压有差异，而两者血管中的胶体渗度压相同。正常情况下液体由壁层胸膜进入胸膜腔，脏层胸膜以相等的量回吸收，维持一个动态平衡[7]。全身皮肤烧伤及吸入性损伤后毛细血管通透性增高，大量血浆样体液外渗，血管中胶体渗透压降低；大量补液或补液过量后左心衰、肺静脉高压致胸膜毛细血管内静水压增高[1]；呼吸道与肺烧伤后胸膜毛细血管通透性增高；胸壁水肿及焦痂压迫致淋巴引流障碍等因素打破了正常胸液循环平衡，胸液的产生大于吸收形成烧伤后胸腔积液。本研究结果显示：胸穿抽液、焦痂切开内外减压，限制液体输入，静注呋塞米脱水利尿等可降低毛细血管内静水压；而输注浓缩人血白蛋白除增加血管内胶体渗透压外，尚有脱水利尿的作用；这几方面的治疗措施恰好与胸腔积液发生机制有关，起着积极的治疗作用。烧伤发生胸腔积液的机制可能有其特殊性，以及发生该并发症后对全身内脏病理生理又有怎么样的影响，与腹腔间隙综合征的关系。这又待进一步研究发现。
　　烧伤后大量血浆样体液外渗，有效循环血量减少，加上创伤应激反应后，肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统（RASS）激活，抗利尿激素(ADH)分泌增加，致水中毒(稀释性低钠血症)[8]，而胸腔积液与腹腔间隙综合征等仅仅是水中毒表现中一特别突出的症状与体征，这种可能的机制仅是临床的推测。如果推测肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统激活，致抗利尿激素分泌增加，发生水中毒得到证实，那么应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后，对烧伤并发的胸腔积液与腹腔间隙综合征等水中毒的不良并发症的防治将发挥积极的作用。有待进一步研究证实。
参 考 文 献
[1]肖光夏.再论腹腔间隙综合征.中华烧伤杂志，2008，24(2):81-83.
[2]蒋章佳，涂红波，刘友红，等.重度烧伤早期并发腹腔间隙综合征与胸腔积液3例. 中华烧伤杂志，2007，23(5):384-385.
[3]蒋章佳，涂红波，余毅，等.重度烧伤后并发胸腔积液17例.中华烧伤杂志，2009，25(4):331-332.
[4]罗永芬，谢燕，李琛，等.胸腔积液的超声诊断与临床表现的关系.实用医技志，2008，15(3):306-307.
[5]何祥辉，陈粹，吴天斌，等.烧伤患者胸腔积液15例诊疗分析.浙江临床医学，2006，8(8):865.
[6]程君涛，肖光夏，夏培元，等.腹内高压对兔肠通透性及内毒素细菌移位的影响.中华烧伤杂志，2003，19(4):229-232.
[7]陈灏珠，李宗明.内科学.北京:人民卫生出版社，1996:117-118.
[8]于晓春，肖国才，罗冬冬，等.抗利尿激素分泌异常综合征的诊断和治疗.实用医学杂志，2003， 19(6):644-645.