【摘要】 目的 应用 Pentacam眼前节分析系统研究准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)和准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis， LASEK)术后角膜后表面高度、前房深度的变化，探讨准分子激光手术对眼前段结构变化的影响。方法 对69例(138眼)施行LASIK或LASEK手术的患者资料进行回顾性分析，分别于术前，术后1个月、3个月应用Pentacam眼前节分析系统检测角膜厚度、角膜后表面高度、前房深度的变化。结果 LASIK、LASEK术后1个月、3个月角膜后表面高度均略微增高，LASIK术后1个月与3个月的前凸量分别为(1.89±3.24) μm与(1.18±2.33) μm，LASEK术后1个月与3个月的前凸量分别为(1.07±2.27) μm与(1.12±2.05) μm;术中切削比例对后表面高度的变化影响达到66.18%，术前屈光度对后表面高度的变化影响达到29.31%;LASIK术前、术后1个月和术后3个月前房深度分别为(3.24±0.27) mm、(3.18±0.26) mm和(3.18±0.27) mm;LASEK术前、术后1个月和术后3个月前房深度分别为(3.20±0.27) mm、(3.16±0.26) mm和(3.15±0.27) mm;LASIK、LASEK术后1个月、3个月前房深度变浅。结论 LASIK、LASEK术后均表现为角膜后表面微量前移，LASEK术后角膜后表面高度变化较LASIK更小;切削比例是影响角膜后表面变化最大的因素，两种手术方式术后前房变浅。
【关键词】 Pentacam眼前节分析系统;准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK);准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK);角膜后表面;前房
Abstract： Objective To investigate the postoperative changes in the parameters of posterior corneal elevation， anterior chamber depth after laser in situ keratomileusis (LASIK) and laser subepithelial keratomileusis (LASEK) with the application of Pentacam system and accordingly to further analyze the influences of LASIK and LASEK on the anterior segment of the eye. Methods A retrospective anaysis was conducted on 69 patients (138 eyes) of LASIK and LASEK by randomized sampling. The changes in parameters in corneal thickness， posterior corneal elevation， central anterior chamber depth were analyzed with the Pentacam system preoperatively， 1 month and 3 months postoperatively. Results Posterior corneal elevation slightly increased one and three months after LASIK and LASEK operations. The forward shift of posterior corneal surface after LASIK surgery were (1.89±3.24) μm and (1.18±2.33) μm at one month and three month respectively and the according values were (1.07±2.27) μm and (1.12±2.05) μm after LASEK. Posterior corneal elevation variations were influenced for 66.18% and 29.31% by cutting proportions and refractive error respectively. The anterior chamber depths were (3.24±0.27) mm pre LASIK， (3.18±0.26) mm one month after LASIK and (3.18±0.27) mm three months postoperatively. The corresponding values for surgery LASEK were (3.20±0.27) mm， (3.16±0.26) mm and (3.15±0.27) mm. The anterior chamber depth became slightly thinner. Conclusions Corneal posterior surface moves slightly forward in both LASIK and LASEK， with smaller variations in posterior corneal elevation for LASEK. Corneal posterior surface is most influenced by cutting proportions while anterior chamber depth becomes thinner after either LASIK or LASEK.
Key words： Pentacam system; laser in situ keratomileusis (LASIK); laser subepithelial keratomileusis (LASEK); corneal posterior surface; anterior chamber depth
现代角膜屈光手术学的发展，以20世纪70年代出现的放射状角膜切开术(radial keratectomy，RK)为开端，经历了以准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)为代表的单纯表层激光手术、以准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)为代表的角膜基质手术、以准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis， LASEK)、机械刀准分子激光上皮下角膜磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis， Epi-LASIK)、前弹力层下准分子激光角膜磨镶术(Sub-Bowmans Keratomileusis，SBK)、地形图/波前像差引导、飞秒激光制瓣LASIK等为代表的多元化优化表层手术三个阶段。在准分子激光治疗近视的临床应用中，LASIK和LASEK以其显著的疗效在诸多角膜屈光手术中脱颖而出，成为临床应用最广泛的矫正近视的手术方法，但又因其自身的优缺点引起眼科医师的广泛争论。无论是LASIK手术还是LASEK手术，都存在不尽相同的术中术后并发症，这些并发症基本可以通过手术技巧的提高和及时的处理减少患者视力的损失，但LASIK和LASEK术后角膜扩张甚至圆锥角膜的发生却是难以预计且对视力和视觉质量严重影响的并发症。随着手术的逐步开展，术后角膜形态的变化越来越受到重视，特别是对角膜后表面形态的研究尤为重要，因为它较角膜前表面更能准确地反映术后角膜的变化。目前，LASIK术后角膜后表面的变化规律及其相关影响因素已有较多报道，LASEK采取表层切削，至今未有术后发生角膜扩张的报道。有关两种手术后角膜后表面变化规律的比较及与之相应的前房深度变化以往研究较少。本研究通过Pentacam眼前节分析系统对LASIK和LASEK术后的角膜形态改变以及前房变化进行观察分析，明确两种手术后角膜后表面和前房变化规律及相关影响因素，探究术后屈光回退和继发性圆锥角膜等问题的真正原因，对两种手术方式的安全性、有效性、稳定性做进一步的研究，为手术方式的选择提供依据，
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机选取2010年1月—2010年6月在徐州市第一人民医院眼科准分子激光中心接受LASIK和LASEK手术的近视及近视散光69例(138只眼)患者的病例资料，其中男性39例，女性30例，年龄18～39岁，平均(25.2±4.5)岁。LASIK手术33例(66眼)，LASEK手术36例(72眼)。术前等效球镜为-1.75～-8.50 D，平均(-4.66±1.62)D。术前眼压12～24 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均(15.83±3.13 )mmHg。硬性角膜接触镜配戴者停戴1个月以上，软性角膜接触镜配戴者停戴1周以上，2年内屈光度数稳定(增长≤0.50 D)，无其他眼病及全身病史。
1.2 术前检查 术前检查包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙灯显微镜、直接检眼镜、VOLK前置镜眼底检查、非接触式眼压测量、散瞳检影、综合验光仪验光及Pentacam眼前节分析系统(Oculus，Wetzlar， Germany)检查。Pentacam眼前节分析系统检查由同一名经验丰富的眼科技师完成。角膜后表面高度采用自动最佳拟合球面(best fit sphere，BFS)，记录角膜顶点后表面高度，并计算与术前的差值(均以术前BFS为同一参照体测量)。术后角膜后表面高度减去术前角膜后表面高度即为角膜后表面高度变化量，正值提示角膜后表面前凸。同时记录角膜最薄点厚度(central corneal thickness，CCT)、前房深度，根据患者情况和需求选择LASIK或LASEK手术，术中记录切削深度，计算剩余基质床厚度(residual bed thickness， RBT)、切削比例(ablation ratio)=术中激光切削的角膜厚度/CCT，并进行数据分析。
1.3 手术操作及术后处理 LASIK手术应用Moria M2自动旋转式一次性超薄90微型角膜刀(Moria SA，Antony，France)制作一厚约110 μm、蒂位于上方的角膜瓣，LASEK手术应用20%乙醇溶液浸泡角膜上皮13～15 s，吸血海绵棒吸除乙醇溶液，平衡液充分冲洗眼表，剥离角膜上皮瓣，VISX S4准分子激光治疗机(VISX，Inc，Santa Clara，CA，USA)行激光切削。光学区设定为6.0～6.5 mm，过渡区为1 mm，术中记录切削深度。LASIK术后滴用妥布霉素/地塞米松滴眼液2周，每日4次;LASEK术后配戴绷带式软性角膜接触镜1周，0.1%氟美童滴眼液第1周每日8次，以后每周递减1次，第2个月开始每日3次，每月递减1次，共滴4个月后停药。LASIK、LASEK术后第1个月与第3个月随访，随访内容包括裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜及Pentacam眼前节分析系统检查角膜前、后表面高度，前房深度，角膜厚度等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，术前各因素对术后角膜后表面高度变化的影响程度采取主成分分析法，数据之间两两比较应用配对t检验，角膜前、后表面高度及高度差与其他因素之间的相关性应用Pearson相关分析和LSD双侧检验方法进行分析。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 切削比例、术前屈光度、眼压对LASIK、LASEK术后角膜后表面高度变化的影响 我们采取主成分分析法(主成分因子贡献率)比较切削比例、术前屈光度、RBT、眼压对LASIK、LASEK术后角膜后表面高度变化的影响，结果如下：切削比例对术后角膜后表面高度的变化影响达到66.18%，术前等效球镜对术后角膜后表面高度的变化影响达到29.31%，切削比例和术前等效球镜对术后角膜后表面高度的变化影响较大，达到95.49%，而眼压等其他因素对术后角膜后表面高度的变化影响不到5%。
2.2 LASIK、LASEK术后1个月、3个月的角膜后表面高度变化 LASIK术后1个月和3个月的前凸量分别为(1.89±3.24)μm与(1.18±2.33)μm，LASEK术后1个月和3个月的前凸量分别为(1.07 ±2.27)μm与(1.12±2.05)μm，LASIK术后1个月、术后3个月与术前相比，角膜后表面高度具有统计学差异(t=-2.206，P=0.027;t=-4.134，P=0.000)，术后1个月与3个月无统计学差异(t=-2.032，P=0.052);LASEK术后1个月、术后3个月与术前相比，具有统计学差异(t=-3.203，P=0.001;t=-3.741，P=0.000)术后1个月与3个月无统计学差异(t=-0.538，P=0.591)，角膜后表面高度的变化趋势见图1。从图中可以看出，LASIK、LASEK术后1个月、3个月角膜后表面高度均略微增高，LASIK术后角膜后表面高度变化更大，LASEK术后角膜后表面高度变化较LASIK稳定。
2.3 LASIK、LASEK术后前房深度的变化 LASIK术后1个月、3个月前房深度与术前相比(r=0.968，P=0.000;r=0.971，P=0.000)，具有统计学意义;术后3个月与术后1个月相比，无统计学意义(r=0.039，P=0.778)。LASEK术后1个月、3个月前房深度与术前相比(r=0.967，P=0.000;r=0.971，P=0.000)，具有统计学意义;术后3个月与术后1个月相比，无统计学意义(r=0.027，P=0.769)，结果见表1和表2。从表中可以得出，LASIK、LASEK术后1个月、3个月，前房深度略变浅。表1 LASIK术后1个月、3个月前房深度的变化(n=66，mm)表2 LASEK术后1个月、3个月前房深度的变化(n=72，mm)
3 讨 论
目前应用最多的治疗近视的准分子激光手术方法主要有LASIK和LASEK 2种，其治疗近视的基本原理都在于用准分子激光消融角膜基质层改变角膜曲率，达到矫正近视的目的。Seiler等[1]1998年首次报道LASIK术后角膜扩张及继发性圆锥角膜，截止到2008年，文献共报道200例以上的病例，而实际数量应远超过这个数字，其发生率为0.04%～0.6%。1999年意大利Rovigo医院眼科中心Massino首先提出并开展了保留角膜上皮的LASEK手术，无需制作角膜瓣，比LASIK多预留了约60 μm的角膜组织。我们应用Pentacam眼前节分析系统，更准确地描述角膜前后表面、前房的真实形状，分析比较了2种手术方式对角膜形态、前房结构的影响。
本研究对LASIK、LASEK手术后所有患者进行随访发现，各时间点角膜后表面的变化量十分微小，LASIK术后1个月和3个月的前凸量分别为(1.89±3.24) μm与(1.18±2.33)μm，LASEK术后1个月和3个月的前凸量分别为(1.07±2.27)μm与(1.12±2.05)μm;LASIK术后角膜后表面高度变化相对较大，LASEK术后角膜后表面高度变化较LASIK稳定。Giolino等[2-3]应用Pentacam眼前段分析系统对LASIK术后第1个月与第14个月的100多只眼进行观察：角膜后表面的前凸量分别为(2.64±4.95)μm与(0.47±4.80)μm，与本研究结果相近，其推测这种不显著的前凸不足以引起继发性圆锥角膜。LASIK术后角膜后表面前凸的原因可能是由于：屈光手术后角膜厚度减少[4]、前弹力层完整性受到破坏[5]、复位角膜瓣对剩余组织的支持作用下降[6]及角膜的生物学结构发生改变[7]等诸多因素使角膜在同样眼内压力的作用下，出现了力学上的不稳而前凸以达到新的平衡。LASEK手术虽然也切削角膜组织使中央变薄，但无需切开角膜瓣，激光切削相对比较表浅。研究表明，随着角膜基质深度的加深，角膜粘合抗张力值呈负相关减少，这在角膜相对薄的高度近视患者中尤为明显[8]，这与本研究的结果是相符合的。相对于LASIK手术，LASEK对角膜后表面高度的影响更小，但LASEK术后疼痛，视力恢复慢，以及Haze的发生等方面的问题仍需更好地加以解决。
本研究结果显示，LASIK、LASEK术后角膜后表面前移量与切削比例、术前屈光度相关性最大，切削比例对术后角膜后表面高度的变化影响达到66.18%，术前屈光度对术后角膜后表面高度的变化影响达到29.31%，而眼压等其他因素对术后角膜后表面高度的变化影响不到5%。近视程度越高，角膜组织消融得越多，保留的角膜厚度越少，对角膜原有的结构破坏越大，则对角膜后表面形态影响越大。Seiler等[1]认为，从生物力学角度考虑，角膜瓣下基质床厚度必须保持在250 μm以上，才能尽量减少发生角膜扩张的可能性。Wang等[9] 通过对LASIK术后角膜后表面地形图的观察发现，角膜瓣下基质床厚度250 μm以下组的角膜后表面膨隆程度显著大于250 μm以上组。 Guirao[10]却对这种已被普遍接受的标准提出了不同意见，他认为保持250 μm以上的基质床是不够的，角膜厚度小于500 μm、高眼压、低于弹性模型(Young′s modulus)平均值的一半或者更低都可以引起继发性圆锥角膜的发生。最近有作者提出承载因子的概念，即承载因子=术前角膜厚度/术后角膜瓣下基质床厚度，承载因子小于2.1才安全。本研究中LASIK最大切削深度为134 μm，RBT均在283 μm以上，最大切削比例不超过0.245，角膜后表面前移量均小于19 μm，术后CCT均在403 μm 以上;LASEK最大切削深度为104 μm ，RBT均在276 μm 以上，角膜后表面前移量均小于11 μm ，术后CCT均在403 μm 以上，LASIK承载因子为(1.34～1.76)±1.53，良好地控制了激光切削比例。
本研究对LASIK、LASEK术后各时间点随访结果显示，LASIK术前、术后1个月和术后3个月前房深度分别为(3.24±0.27) mm、(3.18±0.26) mm和(3.18±0.27) mm;LASEK术前、术后1个月和术后3个月前房深度分别为(3.20±0.27) mm、(3.16±0.26) mm和(3.15±0.27) mm; LASIK、LASEK术后1个月、3个月，前房深度略变浅。在Gullstrand模型眼中，调节放松和极度调节时前房深度由3.6 mm降至3.2 mm。Gairns等[11]研究发现LASIK术后角膜后表面仍前凸，而前房深度则变浅，与本研究的结果一致。准分子激光手术术后角膜后表面前凸，屈光状态也发生变化，晶状体发生调节时，前极部前凸，调节状态改变，二者的共同作用引起了前房深度的变化。
综上所述，LASIK、LASEK手术后角膜后表面均微量前移，LASEK手术对角膜后表面的影响更小。从继发性角膜膨隆的风险角度，LASEK是更安全的手术方式。由于切削比例是影响角膜后表面高度变化最主要的因素，LASIK术中保留足够的剩余角膜基质床厚度，是预防角膜结构变的薄弱不稳定从而导致术后角膜扩张甚至是圆锥角膜的关键。LASIK、LASEK术后前房深度略浅。导致角膜后表面前凸及前房变浅的机制错综复杂，目前还不清楚，尚需在遗传学、组织学及生物力学等方面作进一步探索研究。
参考文献
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