【摘要】 目的 观察3倍ED95(95%有效药物剂量) 国产顺式苯磺酸阿曲库铵在全麻诱导气管插管过程中的临床药效及肌松效应。方法 择期手术成人患者ASAⅠ～Ⅲ级42例，单次注射顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg诱导麻醉。观察心率、血压和全身皮肤情况以及连续4个成串刺激(TOF)的变化，达到最大抑制时行气管插管的情况。术后24h测定肝肾功能。肌肉松弛效应观察指标，抑制和恢复25%、75%、100%的时间。结果 所有患者在抑制达到100%时，完成气管插管，插管条件达到1级39例(92.9%)，2级2例(4.8%)，3级1例(2.3%)。所有患者无皮肤潮红和支气管痉挛的表现。麻醉诱导后血压略有下降(P<0.05)，心率无明显变化P>0.05)。术后肝、肾功能与术前比较无差异。结论 麻醉诱导时用3倍ED95国产顺式苯磺酸阿曲库铵可提供满意的气管插管条件，对血流动力学、肝功能、肾功能无明显影响，肌松恢复迅速。
【关键词】 顺式苯磺酸阿曲库铵，心率;血流动力学;神经肌肉阻滞
国产顺式苯磺酸阿曲库铵是新型苄异喹啉类中效非去极化肌松药，具有同阿曲库铵相似的肌松效应、代谢过程及维库溴铵的优点[1]。其突出优点是无明显组胺释放及心血管不良反应，无蓄积作用，适用于肝、肾功能障碍和心血管手术患者。本研究旨在观察国产顺式苯磺酸阿曲库铵对成年人的肌松效果、血流动力学及其对肝肾功能的影响，为该肌松药的临床研究和应用提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组42例全身麻醉患者，均按美国麻醉医师协会(ASA)术前评估分级I～Ⅲ级，男28例，女14例，年龄20～66岁，平均(50.5±2.6)岁，体重45～75kg，平均55.5kg。手术方式包括胆囊切除术16例、胃癌根治术9例、甲状腺腺瘤切除术7例、直肠癌根治术6例、肺叶切除2例、颅内肿瘤切除2例，平均手术时间(120.5±30.2)min。患者无明显心、肝、肾功能异常，未用可影响神经肌肉传导功能的药物和组胺受体激动剂或拮抗剂。
1.2 麻醉方法 麻醉诱导与维持术前给予安定5 mg和阿托品0.5 mg，肌肉注射。麻醉诱导予以咪哒唑0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，患者意识丧失后给予国产顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg(3倍ED95剂量)。肌肉松弛作用达最大时行气管插管，气管插管后行持续机械间歇正压通气，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～40 mmHg。开放左侧前臂静脉，采用S/5TM监测仪监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率，采用TOF-Guard加速度仪监测拇内收肌肌颤搐变化。术前按常规禁饮、禁食，术中常规静脉输注乳酸林格氏液，观察期间不使用任何吸入麻醉药，观察结束后麻醉用药不限。
1.3 肌松作用观察 ①起效时间计算：肌松药注毕至T1达最大抑制的时间。②恢复时相观察：临床肌松作用时间(T1从最大抑制程度恢复至25%的时间)，恢复指数(T1恢复从25% 至75%的时间)，体内作用时间(肌松药注毕至T1恢复到95%时间)，T4/T1比值(TOFR)恢复至75%时间。
1.4 气管插管条件评估 1级：声门暴露及气管插管过程顺利，无呛咳或肢动;2级：声门暴露及气管插管过程顺利，稍有呛咳或肢动;3级：声门暴露及气管插管过程困难，有明显呛咳或肢动;4级：无法进行气管内插管。气管插管条件1或2级为良好。同时观察患者有无皮肤潮红及支气管痉挛等症状。
1.5 血流动力学监测 应用多功能生理监护仪(GE-DASH3000)监测血流动力学的变化，记录静脉注射肌松药前、中、后的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。
1.6 肝、肾功能检查 所有患者在术前和术后24 h作肝、肾功检查，如肝、肾功能异常立即复查。
1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 肌松恢复时相观察 抑制和恢复时间见表1。表1 肌松恢复时相结果(±s )
2.2 气管插管条件 所有患者在抑制达到100%时完成气管插管，插管条件达到1级39例(92.9%)，2级2例(4.8%)，3级1例(2.3%)。所有患者无皮肤潮红和支气管痉挛的表现。
2.3 血流动力学变化 与诱导前相比，麻醉诱导中、诱导后血压略有下降(P<0.05或P<0.01)。心率变化不明显(P>0.05)。见表2。表2 血流动力学变化(±s)
2.4 肝、肾功能变化 所有患者术后肝功能、肾功能无明显变化。术后，所有患者均未使用肌松拮抗药，停吸异氟醚，自主呼吸恢复后，氧分压(SpO2)和PETCO2均在正常范围，予拔除气管导管，回病房后均未发生呼吸抑制。
3 讨 论
顺式苯磺酸阿曲库铵是一神经肌肉阻滞剂，是中效的、非去极化的、具异喹啉鎓苄酯结构的骨骼肌松弛剂[2]。本品与剂量依赖的组胺释放无关，甚至在剂量高达ED95的8倍时亦如此。顺式苯磺酸阿曲库铵在运动终板上与胆碱能受体结合，拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞，这种作用很容易被抗胆碱酶药物如新斯的明或腾喜龙拮抗。当以阿片类药物麻醉时，顺阿曲库铵的ED95(刺激尺神经引起的拇内收肌颤搐反应受到95%抑制所需的药量)大约为0.05 mg/kg体重[3]。其既具有阿曲库铵的代谢特点，又具有维库溴铵对心血管影响小的优点，被认为是目前较理想的新一代肌松药。使用肌松药行气管内插管时，临床通常给予其2倍或3倍ED95剂量以达到缩短起效时间的目的。
肌松药的ED50和ED95值大，其肌松效价强度就弱，需要用较大的剂量才能达到肌松要求。低效能的肌松药用药量大，到达受体部位的药物分子多，起效较快。国外文献报道麻醉下成人顺式阿曲库铵ED95为0.047～0.053 mg/kg，氟烷麻醉下小儿顺式阿曲库铵ED95为0.041 mg/kg[4]。本研究采用单次静脉注射0.15 mg/kg，42例患者39例达到1级水平，提示静脉注射0.15 mg/kg顺式苯磺酸阿曲库铵应用于成人手术能够满足气管插管要求。本实验结果：成人静脉注射0.15 mg/kg顺式苯磺酸阿曲库铵25%恢复时间为(38.9±8.4)min，100%恢复时间为(62.7±9.8)min，提示该药肌松恢复可预测性好，这与该药特有的Hofmann代谢方式有关。
顺式阿曲库铵不直接被血浆非特异性酯酶水解[5]，主要两种途径代谢：①Hofmann消除，非器官依赖方式，约占80%;②酯解方式仅占小部分，与阿曲库铵不同，后者酯解占一定比例。余约15%以原型经肾排泄。N-甲四氧罂粟碱为Hofmann降解产物，在等效剂量时，仅为阿曲库铵的1/10，这是顺式阿曲库铵优于阿曲库铵的重要一面。其代谢物不具有神经肌肉传导阻滞作用。大量的实验研究和临床试验所证实快速静注2倍ED95以上的阿曲库铵时，血浆组胺浓度会明显升高，并可产生平均动脉压下降、心率增快、皮肤潮红等血流动力学改变的表现[6]。本实验未观察到心率加快和皮肤潮红等征象，提示顺式苯磺酸阿曲库铵没有明显组胺释放作用。所有患者在术后24 h复查肝、肾功能与术前相比无明显变化，提示其对肝、肾功能无损害。
总之，国产顺式苯磺酸阿曲库铵3倍ED95可以安全应用于成人气管插管，满足气管插管要求。对肝、肾等脏器功能无损害。至于其对肝、肾功能不全患者的临床药效和药代情况有待进一步研究。
参考文献
[1] 王欢华，王志杰. 不同诱导量顺式阿曲库铵的肌松作用及安全性观察[J]. 现代实用医学，2009，21(4):349，352.
[2] 罗高平，龚勇，吴芳，等. 缩短顺阿曲库铵起效时间的临床研究[J]. 西部医学，2009，21(5):762-763.
[3] Adams WA， Mark-Senior J， Jones RS， et al.eis-Atracurium in dogs with and without porto-systemic shunts [J].Vet-Anaesth-Analg，2006，33(1):17-23.
[4] 姚翠松，孔全立，李慧珍. 顺式阿曲库铵等静脉复合麻醉在高龄患者中的应用[J]. 中国实用医刊，2009，36(16):39-40.
[5] 马亚利，郭庆夺，李睿，等. 静脉注射顺式阿曲库铵对全麻患者的组胺释放作用[J]. 中华麻醉学杂志，2009，29(1):89-90.
[6] 刘辉，顾连兵，辜晓岚，等. 性别因素在阿曲库铵预注法中对肌松起效时间的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2008，24(9):773-774.