半月神经节射频热凝温控术治疗原发性三叉神经痛

　　　　作者：王锁良，申小东，王辉，吕建国，王忠华

【摘要】 目的 观察和分析射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效及并发症。方法 在DSA或C型臂引导下，采用Hartel前入路法，穿刺三叉神经半月节后以温控射频热凝对靶点毁损，温度控制在76～80℃，持续时间1～2min，共3～4次。结果 本组56例中，53例术后疼痛完全消失，为Ⅰ级，视为临床治愈，治愈率为94.6%；1例达Ⅱ级明显缓解；1例达Ⅲ级；1例为Ⅳ级无效。治疗优良率为96.4%，总有效率为98.2%。无严重并发症。结论 射频热凝术是治疗原发性三叉神经痛安全可靠及有效的一种微创治疗技术。

【关键词】 三叉神经痛；半月神经节；射频热凝术

　　ABSTRACT: Objective To observe the clinical effects and complications of primary trigeminal neuralgia treatment with radiofrequency thermocoagulation on gasserian ganglion. Methods Under the guidance of Carm or DSA and with Hartel method， we percutaneously punctured the oval foramen to gasserian ganglion and performed radiofrequency thermocoagulation on it with thermocontrol at 76-80℃ for 1-2 minutes， 3-4 times. Results Pain was completed eliminated in 53 of the 56 patients， which was regarded as degree Ⅰ of clinical cure with the curativeness rate being 96.4%; 1 case was of degree Ⅱ; 1 case was of degree Ⅲ; 1 case had no effect. The rate of satisfactory effectiveness was 96.4% and the total rate of efficacy was 98.2%. No severe complications were observed. Conclusion Radiofrequency thermocoagulation is a safe and effective method to treat primary trigeminal neuralgia with few severe complications.

　　KEY WORDS: trigeminal neuralgia; gasserian ganglion; radiofrequency thermocoagulation

　　原发性三叉神经痛，在国内发病率为50～100人/10万人口，国外文献报道为5～10人/10万人口[1]，且随年龄增长而上升。该病是一种病因未明的面部三叉神经分布区的发作性短暂性剧痛，痛如电击样、烧灼样、刀割样及针刺样，严重者洗脸、刷牙、说话、咀嚼均可诱发，以致不敢做这些动作，从而严重影响患者的日常生活。在治疗上虽然有许多方法可供选择，但从疗效、并发症、复发率及操作的难易、安全性等各方面综合评价，尚未能完全达到令人满意的程度。我院用射频热凝温控术治疗原发性三叉神经痛，收到较好疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组56例，其中男25例，女31例，年龄48～77岁，平均年龄63岁，病程1～11年，其中第Ⅱ支痛9例，第Ⅲ支痛17例，第Ⅱ、Ⅲ支痛30例。本组之外另有3例系第Ⅰ支痛患者采取眶上神经射频热凝术，不统计在内。本组患者均符合原发性三叉神经痛的临床特征，经中西药物、封闭或伽马刀等其他方法治疗后复发或无效者。术前做头颅CT或MR检查，排除颅内肿瘤、囊肿等引起的继发性三叉神经痛。

　　1.2 治疗方法

　　患者取仰卧位，常规消毒铺巾，用40mg(20mg/mL)利多卡因局麻后，在DSA(双C臂数字减影)或C型臂引导下，采用Hartel前入路穿刺法[2]。患者取仰卧位，以患者患侧口角外侧2.5～3cm处为A点，患侧外耳孔前2.5cm处为B点，以同侧瞳孔下方为C点，三点作AB、AC两连线。40mg(20mg/mL)利多卡因局部浸润麻醉，使用裸端为2mm的射频穿刺针，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上。进针约6～7cm，当针头接近或进入卵圆孔时，同时患者面部相应区域出现电击样剧痛感，同时术者感觉有落空感和针尖被吸住感，再进针0.5～1.0cm即可达到三叉神经半月节，有时部分患者可见脑脊液流出。DSA可显示针尖刺入卵圆孔(图1)，C臂正侧位显示针尖在眶下(图2)和鞍背(图3)的位置。继之插入电极针，通过测定组织阻抗及电生理刺激确定穿刺位置正确后，即可进行温控射频热凝靶点毁损治疗，控制温度，由低温45℃逐渐过渡到76～80℃，开始毁损，持续时间每次1～2min，共3～4次。然后针刺面部皮肤，测试患支区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝，说明神经受到毁损。术后应用抗生素治疗3～4d，以防止感染。

　　1.3 疗效判断标准

　　分为4级。Ⅰ级：指完全不痛；Ⅱ级：指偶有轻微疼痛，但是不需要口服止痛药物；Ⅲ级：指疼痛明显减轻，但是仍需要口服止痛药物；Ⅳ级：指疼痛与术前基本相同。其中Ⅰ～Ⅲ级为有效，Ⅳ级为无效，Ⅰ～Ⅱ为优良。

　　2 结 果

　　2.1 疗效

　　本组56例患者在C臂或DSA机引导下行半月神经节射频温控热凝术，53例术后疼痛完全消失，为Ⅰ级，视为临床治愈，治愈率为94.6%；1例达Ⅱ级明显缓解；1例达Ⅲ级；1例Ⅳ级无效。优良率96.4%，总有效率98.2%。

　　2.2 并发症

　　半月神经节射频治疗中及治疗后发生恶心、呕吐、头痛头晕、面部麻木肿胀、咀嚼力弱、短期串跳痛等(表1)。表1 射频热凝术治疗三叉神经痛并发症（略）

　　3 讨 论
　　
　　原发性三叉神经痛为临床上的常见疾病，以50岁以上中老年人多见，女性略多于男性，疼痛多为单侧，以第Ⅱ、Ⅲ支发生率较高，治疗难度大[3]。疼痛发作时间短暂、剧烈，反复发作，没有神经体征，病因不明确。治疗包括药物、微创及手术治疗。药物治疗需长期服用止痛剂，但大部分患者最终因长期用药后止痛效果不佳或出现不良反应而放弃；手术治疗创伤大、并发症较多、风险大、费用高，患者难以接受。
　　
　　半月神经节经皮射频热凝术是近年国内外治疗三叉神经痛最常用的微创方法，该疗法可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，完全或部分保留触觉纤维，毁损前应用神经电刺激，了解刺激区与疼痛发作区是否吻合，使毁损更加精细、安全。其原理为三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维(Aδ和C类纤维)加热到70～75℃时即发生变性，而传导触觉的有髓粗纤维(Aβ类纤维)则能耐受更高温度[4]。因此，对其控制加温，可以选择性破坏痛觉纤维，从而达到治疗目的。一般认为65～75℃为热凝温度的常用范围，但因患者的个体差异及治疗次数而异，这决定于电极与神经纤维的距离和神经纤维周围软组织及疤痕情况[5]。故将温控热凝毁损温度控制在75℃左右，利用不同神经纤维对温度耐受的差异，有选择地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。这样可得到疼痛消失而触觉保留的效果，且安全、高效，术后即刻止痛，复发率低、费用低廉。与过去其他几种手术方法相比有其明显的优越性。利用DSA或C型臂X线和电刺激可以控制穿刺针和电极的位置，术中利用可靠的温度控制可更精确地控制损伤灶的范围，对提高成功率和减少并发症有重要作用。半月神经节射频热凝术适用于：原发性三叉神经痛，经服药效果不理想者；对卡马西平等止痛药有明显药物不良反应者；年老体弱不能承受开颅手术者；不愿意接受经开颅三叉神经血管减压或减压术后复发者；伽玛刀治疗止痛效果不理想者；因肿瘤导致三叉神经痛行伽玛刀或手术治疗疼痛未减轻者[6]。
　　
　　作者采用在DSA或C型臂引导下，用Hartel前入路穿刺法行半月神经节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛56例，其有效率为98.2%，优良率为96.4%，取得了理想效果。我们体会半月节射频热凝治疗的关键在于穿刺能否成功，采用Hartel前路法穿刺，穿刺点定位和穿刺方向非常重要，掌握得当可徒手穿刺成功，如遇困难可借助DSA或C臂引导。掌握好进针深度，一般进针深度在6～8cm。卵圆孔位于蝶骨大翼根部，呈卵圆形，大小为(6.9±0.2)mm×(4.1±0.1)mm，其后外侧为棘孔、颈动脉外口，其内侧可出现导静脉孔，概率为40%[7]。穿刺时如果过于向前，易经翼腭孔至眶下裂，形成眶尖综合征，造成视神经及相关颅神经损伤。如果刺入导静脉孔至海绵窦，则会造成海绵窦损伤。如果方向过于靠后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至刺入颈静脉孔，致后组颅神经损伤。
　　
　　半月节射频治疗后，患者出现面部麻木，系感觉纤维毁损所致，会持续很长时间，随时间推移会逐渐减轻。明显面部肿胀多为反复穿刺引起，不需特殊处理，多于3～5d内消失。咬肌肌力减弱，多为触觉纤维、运动纤维受热所致，可给予对症处理，一般1～2月后可恢复正常。热凝全过程中必须密切观察患者眼球活动、角膜反射及下颌活动情况;如出现眼球震颤或异常活动，说明影响了动眼、外展或滑车神经；如角膜反射减弱说明温度过高影响或损害了第Ⅰ支。遇上述情况均应重新调整针尖的位置或停止热凝。术后面部出现的短期串跳痛或感觉缺失性疼痛的发生可能与毁损不全或温度过高有关，热凝时需依据患者面部麻木的变化控制好温度。恶心、呕吐、头痛、头晕一般1～2d消失，无需处理。
　　
　　对于有第Ⅰ支痛者，我们采用眶上神经毁损治疗3例，取得了较好效果。在Ⅱ、Ⅲ支热凝时特别注意温度在80℃以下，针尖不宜过深，并于射频控温热凝术后第2天检查角膜反射，早发现，早治疗。毁损的温度和位置是预防麻痹性角膜炎发生的关键。

参考文献

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　　[3]倪家骤，樊碧发，薛富善. 临床疼痛治疗技术 [J]. 北京：科学技术文献出版社， 2003:408439.

　　[4]SWEET WH， JAMES G. Controlled thermocoagulation of trigeminalganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers [J]. J Neurosurg， 1974， 40(2):143156.

　　[5]刘灵慧，黄红辉. 射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症探讨 [J]. 中国神经精神疾病杂志， 2002， 28(3):215216.

　　[6]朱在卿，许贵刚，刘洋，等. 三叉神经半月节射频热凝术治疗三叉神经痛94例疗效观察 [J]. 山东医药， 2009， 49(3):38.

　　[7]黄轶忠，倪家骧. 经皮射频热凝治疗三叉神经痛的理论研究与临床应用 [J]. 中国组织工程研究与临床康复， 2008， 12(44):87338736.