肝移植术后肝动脉血栓的介入溶栓治疗分析

　　　　 作者：沈乃营，刘昌，祁翔，张晓刚，王博，刘学民，于良，吕毅

【摘要】 目的 探讨肝移植术后肝动脉血栓(HAT)形成后介入溶栓治疗的价值。方法 对160例同种异体肝移植病例，术后采用彩色多普勒超声定期检测肝动脉血流，对怀疑肝动脉血栓形成者行肝动脉造影，确诊4例，均即刻行介入溶栓治疗，其中2例留置肝动脉导管反复持续溶栓治疗。结果 3例介入溶栓治疗后，肝动脉均再通，其中1例因血栓再形成而多次溶栓，2例发生腹腔内少量出血，均经保守治疗痊愈。1例因溶栓失败及腹腔内出血行再次肝移植。结论 肝动脉介入溶栓治疗为HAT的有效方法，留置肝动脉导管持续药物泵入溶栓效果显著。

【关键词】 肝移植；肝动脉血栓；介入治疗

　　ABSTRACT: Objective To explore the clinical value of intraarterial thrombolytic therapy for hepatic artery thrombosis after liver transplantation. Methods Routine color doppler imaging (CDI) was used to detect hepatic artery thrombosis (HAT) after liver transplantation in 160 cases. Suspected patients were further confirmed by immediate angiography. Four cases of HAT were diagnosed and treated by intraarterial thrombolysis. Two cases received repeatable transcatheter hepatic arterial thrombolysis with a low dose of urokinase. Results Hepatic artery recanalization was achieved in 3 cases. Among the 3 cases， multiple HAT occurred in 1 case， intraarterial thrombolysis was successfully completed in the end. Two cases had intraabdominal hemorrhage， which was cured by conservative treatment. One case received retransplantation because of interventional thrombolysis failure and intraabdominal hemorrhage. Conclusion Intraarterial thrombolytic therapy may be a promising method in the treatment of HAT. Transcatheter hepatic arterial thrombolysis shows a significant result.

　　KEY WORDS: liver transplantation; hepatic artery thrombosis; interventional therapy

　　肝动脉血栓(hepatic artery thrombosis， HAT)是肝移植术后最常见的血管并发症，也是导致肝移植术后移植物功能丧失和患者死亡的重要原因之一。我院自2001年1月至2008年4月，完成原位肝移植160例，术后HAT 4例，发生率为2.5%，均进行肝动脉介入溶栓治疗，获得较好的临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　4例HAT患者，3例男性，1例女性，均为乙肝后肝硬化(肝功能失代偿期)，而行经典原位肝移植术。动脉吻合均在头戴式放大镜下用70 Prolene线两针法间断连续外翻缝合。动脉吻合方式前3例为供体腹腔干血管补片与受体肝固有动脉和胃十二指肠动脉支血管修剪成的补片吻合，例4为供体发自肠系膜上动脉的肝右动脉与脾动脉端端吻合，修剪供肝腹腔干与受体肝固有动脉和胃十二指肠动脉支血管修剪成的补片吻合。术后免疫抑制方案为FK506(CsA)+MMF+泼尼松三联疗法。其他资料见表1。表1 4例患者的基本资料（略）

　　1.2 观察指标

　　移植术后均常规定期彩色多普勒超声(color Doppler imaging， CDI)检查肝动脉峰值速度(hepatic artery velocity， HAV)及阻力指数(resistance index， RI)，肝动脉主干须符合HAV>40cm/s和RI>0.5，并严密观察患者肝功能变化。CDI检查发现肝动脉血流信号消失，动脉波形、阻力指数低下，收缩期血流加速时间缩短，怀疑HAT形成时，即行肝动脉造影检查，证实诊断。在经动脉导管溶栓过程中，严密监测生命体征、红细胞计数，腹腔引流量及性状。

　　1.3 溶栓治疗方法

　　经股动脉入路利用4FRH导管行超选择性肝总动脉造影，证实HAT形成的患者，30min内推注尿激酶25万单位，观察血栓溶解程度，效果不佳者，追加尿激酶25万单位，总量不超过100万单位。应用尿激酶后，给予罂粟碱30mg解除血管痉挛，造影观察肝动脉主干及肝内分支血流情况。如血管完全再通，拔除动脉导管，全身应用抗凝药物。溶栓期间应用CDI 1～2次/d，一旦发现肝动脉血流频谱异常，立即行肝动脉造影，如HAT再次形成，则继续应用尿激酶溶栓，剂量同前。

　　1.4 溶栓术后的抗凝方案

　　对留置肝动脉导管者，经肝动脉导管持续泵入尿激酶(10万单位，2次/d，每次1h)、罂粟碱(30mg，2次/d，每次30min)，剩余时间持续泵入凝血酶抑制剂阿加曲班(0.75～1.5mg/h)，使凝血国际标准化比值维持在2.0左右。未留置肝动脉导管者，术后全身应用速碧林(4～100u/d)、低分子右旋糖苷(500mL/d)、罂粟碱(60mg/d)，口服华法林(2.5mg/d)药物抗凝治疗，1周后停用低分子右旋糖苷，2周后停用速碧林及罂粟碱，单用华法林抗凝，使凝血国际标准化比值维持在2.0左右。

　　2 结果

　　4例HAT介入溶栓患者中，3例获得再通，1例溶栓失败同时发生吻合口出血，保守治疗效果不佳，肝功能恶化，行再次肝移植，术后因肺部严重感染于术后50d时死亡。
　　
　　4例HAT患者在明确诊断前均无明显的临床症状，肝功能无恶化趋势。在溶栓及介入术后抗凝过程中，3例发生腹腔内出血，1例前已描述，余2例停用溶栓药物后出血停止，随访1年以上，肝动脉均通畅，血流频谱信号良好。例4在溶栓治疗第26天发生吻合口胆漏，经内镜下鼻胆管引流术治愈，现已术后10月余，肝功能良好。例4肝移植术后早期反复出现肝动脉血栓，通过留置肝动脉导管，经导管持续药物泵入溶栓，获得成功治愈(图1)。

　　3 讨论
　　
　　HAT是肝移植术后最严重的并发症之一，也是导致移植物功能丧失和患者死亡的重要原因，国外报道成人发生率为2.6%～20%[12]。早期诊断、早期治疗是处理HAT，挽救植入器官和患者生命的关键。如今除再次移植外，尚无理想的治疗HAT的方法。随着介入放射学治疗技术的不断发展及其采用器械的不断改进，介入治疗已成为治疗肝移植术后肝动脉并发症的首选方法。

　　HAT形成原因多与肝动脉血管内膜损伤、动脉内径细小、吻合口狭窄、多次吻合、动脉过长扭曲成角、术前介入治疗史等因素有关[34]。我院例4存在肝动脉解剖变异，且吻合2次使此例患者在肝动脉解剖变异的基础上，加上吻合技术欠佳及术后造影发现动脉存在扭曲成角各因素叠加，导致患者术后不可避免的发生早期顽固性的HAT。因此，尽量减少HAT的危险因素，尤其是尽量减少肝动脉的解剖变异及提高血管吻合技术是预防HAT的关键。

　　对于早期HAT形成者，由于患者为终末期肝病，术前状况差，且刚刚受过肝移植手术的打击，心肺功能受到不同程度的损伤，肝功能还没有完全恢复，此时再进行开腹手术风险较大。例3虽然再次移植成功，术后未再发生HAT，但最终死于严重的肺部感染，其原因与再次移植的手术打击有直接关系。其余3例患者均是通过溶栓治疗获得肝动脉再通，因在术后的抗凝过程中常会导致腹腔内出血这一严重的并发症，所以，需要严密监测生命体征、凝血功能及血色素变化，监测腹腔引流量及性状，结合患者的自觉症状，来调节抗凝药物用量，达到出血与血栓再形成的平衡状态。一旦发生腹腔内出血，首选保守治疗，在停用抗凝药物的同时给予止血药物，并输注血浆及红细胞悬液。如果出血停止或出血量变小(<100mL/24h)后，则继续溶栓治疗；但如果类似例3的出血现象无法控制，伴有肝功能恶化，应及时开腹急诊取栓、止血，如有条件可考虑二次肝移植。

　　在介入溶栓过程中如果溶栓后血管口径小于原口径的60%或存在HAT形成的高危因素，则留置动脉导管持续泵入溶栓药物。对于微型导丝难以通过的闭塞段，不宜强行通过，以免造成局部微小夹层瘤，术中如发现对比剂外溢、假性动脉瘤、导丝、导管进人假道等，不再做溶栓治疗，导管的前端不宜过分靠近肝动脉吻合口，以避免高压注射时造成吻合口的损伤。

　　对于顽固性HAT及溶栓不理想的患者，可经股动脉置管小剂量持续应用抗凝药物，以防止血栓再次形成。例4中我们采用24h持续经股动脉置管泵入抗凝药物，期间加用舒普深(注射用头孢哌酮钠1.0g/d)，1周更换一次动脉置管，预防导管性败血症的发生，持续1月后，拔除动脉导管，复查CDI肝动脉流速及阻力指数均基本正常。关于肝动脉内留置导管的时间以多长为宜，有文献认为一旦CDI提示肝动脉有血流信号，应立即复查血管造影，酌情终止溶栓，撤除导管，一般为7d左右[5]。例4之所以留置动脉导管1月是由于多次介入溶栓治疗后，动脉内膜损伤，肝右动脉较细，肝左动脉闭塞等多因素的存在。另外，例4虽存在肝左动脉闭塞的情况，但因左右半肝之间的动脉交通支丰富，肝功能无明显变化，所以可不做进一步的溶栓。
　　
　　总之，对于肝移植术后HAT的发生重在预防，尽量避免高危因素的存在，特别应注意避免手术因素诱发HAT。提倡使用显微血管外科技术施行血管重建。移植术后应常规行多普勒超声检查，如怀疑HAT，立即行肝动脉造影可证实诊断。一旦术后早期HAT诊断确定，经股动脉置管行肝动脉溶栓治疗是一可行有效的办法，可以挽救移植肝，避免开腹手术或再次肝移植。

参考文献

　　[1]AMESUR NB， ZAIKO AB. Interventional radiology in liver transplantation [J]. Liver Transpl， 2006， 12(3):330351.

　　[2]OH CK， PELLETIER SJ， SAWYER RG， et al. Uni and multivariate analysis of risk factors for early and late hepatic artery thrombosis after liver transplantation [J]. Transplantation， 2001， 71(6):767772.

　　[3]GARCIA JH， VASCONCELOS JB， GONCALVES BP， et al. A new biliodigestive anastomosis technique after hepatic artery thrombosis as bridge to liver retransplantation: a case presentation [J]. Transpl Proc， 2007， 39(10):35233526.

　　[4]PISCAGLIA F， VIVARELLI M， LABARBA G， et al. Analysis of risk factors for early hepatic artery thrombosis after liver transplantation possible contribution of reperfusion in the early morning [J]. Dig Liver Dis， 2007， 39(1):5259.

　　[5]刘凤永，王茂强，王志军，等. 肝移植术后急性肝动脉血栓形成的介入治疗 [J]. 介入放射学杂志， 2006， 15(4):224227.